Cancer de la prostate

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Le cancer de la prostate est un cancer fréquent touchant la prostate et donc exclusivement l'homme. C'est une maladie dans laquelle le cancer se développe dans la prostate, une glande du système reproducteur masculin. Il se produit quand les cellules de la prostate mutent et commencent à se multiplier de façon incontrôlée. Ces cellules peuvent s'étendre (se métastaser) depuis la prostate jusqu'à d'autres parties du corps, surtout les os et les ganglions lymphatiques. L
Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est un cancer fréquent touchant la prostate et donc exclusivement l'homme. C'est une maladie dans laquelle le cancer se développe dans la prostate, une glande du système reproducteur masculin. Il se produit quand les cellules de la prostate mutent et commencent à se multiplier de façon incontrôlée. Ces cellules peuvent s'étendre (se métastaser) depuis la prostate jusqu'à d'autres parties du corps, surtout les os et les ganglions lymphatiques. Le cancer de la prostate peut provoquer des douleurs, une difficulté d'uriner, un dysfonctionnement érectile et d'autres symptômes. Les taux de cancer de la prostate varient considérablement à travers le monde. Malgré tout, il est moins répandu en Asie du Sud et en Extrême-Orient, plus commun en Europe et encore plus commun aux États-Unis. Selon la Société américaine de Cancer, le cancer de prostate est moins fréquent chez les asiatiques et plus répandu chez les noirs. Pourtant, ces taux élevés peuvent être influencés par l'accroissement des taux de détection. Le cancer de la prostate se développe le plus souvent chez les hommes de plus de cinquante ans. Ce cancer touche seulement les hommes, puisque la prostate appartient exclusivement au tractus reproducteur masculin. C'est le type de cancer le plus commun chez les hommes aux États-Unis, où il est responsable de plus de morts masculins qu'aucun autre cancer, si ce n'est le cancer du poumon. Cependant, un grand nombre d'hommes qui développent un cancer de la prostate n'éprouvent jamais des symptômes, ne subissent aucune thérapie et meurent finalement pour d'autres raisons. Beaucoup de facteurs, incluant la génétique et le régime alimentaire, ont été impliqués dans le développement de ce cancer. Le cancer de la prostate est le plus souvent découvert au cours d'un examen médical ou en procédant à des analyses de sang, comme l'étude du PSA (antigène spécifique de la prostate). Actuellement on a remis en cause l'exactitude de l'étude du PSA et son utilisation. Une fois soupçonné, on peut confirmer le cancer de prostate en enlevant un morceau de la prostate (biopsie) et en l'examinant au microscope. Des vérifications supplémentaires, comme les Rayons X et les scanners osseux, peuvent être exécutées pour déterminer si le cancer de prostate s'est étendu. On peut traiter le cancer de la prostate par la chirurgie, la radiothérapie, la thérapie hormonale, parfois la chimiothérapie, ou une combinaison de ces méthodes. L'âge, la santé générale de l'homme aussi bien que la mesure de propagation, l'aspect sous le microscope et la réponse du cancer à un traitement initial sont importants pour prévoir l'issue de la maladie. Comme le cancer de la prostate est une maladie d'hommes âgés, beaucoup mourront pour d'autres raisons avant que le cancer de prostate ait pu s'étendre ou causer des symptômes. Cela rend difficile le choix du traitement. Décider si on traitera ou non un cancer localisé de la prostate (une tumeur limitée à l'intérieur de la prostate) dans l'intention de le guérir est un arbitrage qu'on doit faire entre les effets favorables et nuisibles qu'on attend au point de vue de la survie du patient et de sa qualité de vie. Le cancer de la prostate survient indépendamment de l'hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome prostatique). Il est dans l'immense majorité des cas un adénocarcinome.

Épidémiologie

Des foyers de cellules cancéreuses sont retrouvés dans 30 à 70 % des cas lors d'études autopsiques réalisées chez des hommes de 70 à 80 ans ; le cancer de la prostate reste néanmoins le plus souvent asymptomatique : un homme de 50 ans n'a qu'une probabilité de 10 % de connaître un diagnostic de cancer de la prostate, et de 3 % d'en mourir. Ce cancer serait plus fréquent chez l'homme de race noire et en cas d'atteinte connue dans la famille.

Symptomatologie et circonstances de découverte

Dans la plupart des cas, le cancer de la prostate est asymptomatique, c'est-à-dire qu'il est découvert alors qu'il n'entraîne aucune manifestation lui étant propre :
-toucher rectal réalisé à titre systématique, ou en raison de symptômes liés à une autre maladie (en particulier l'hypertrophie bénigne de la prostate),
-dépistage par le dosage sanguin des PSA (Prostatic Specific Antigen) de plus en plus fréquemment proposé, bien que ce dépistage n'ait actuellement pas montré de bénéfice en terme de santé publique,
- découverte fortuite sur des pièces de résection prostatique lors du traitement chirurgical de l'adénome prostatique. Lorsqu'il est symptomatique, le cancer de la prostate est le plus souvent à un stade avancé. Il peut entraîner :
-une rétention aiguë d'urine,
-une hématurie,
- une impuissance,
-une altération de l'état général,
-des douleurs et/ou le dysfonctionnement ou la défaillance d'autres organes liés à la présence de métastases

Diagnostic

L'orientation diagnostique repose sur deux éléments clés : le toucher rectal et le dosage sanguin des PSA. L'anormalité de l'un ou de ces deux éléments clés conduit à la réalisation de biopsies prostatiques. Seule la positivité de ces biopsies autorise à planifier et à débuter le traitement spécifique de ce cancer.

Clinique

-L'examen clinique fondamental est le toucher rectal. Le signe le plus spécifique est une induration de la glande. Cette induration peut être nodulaire, elle peut également intéresser tout un lobe voire l'ensemble de la glande palpable. Une consistance hétérogène ou une asymétrie sont des signes beaucoup moins spécifiques, qui peuvent aussi bien traduire un simple adénome, notamment lorsque la prostate est de grande taille.

Biologique

-Mesure du taux de PSA. Le PSA est une protéine normalement sécrétée par les cellules prostatiques ; on considère néanmoins qu'une cellule cancéreuse en sécrète 10 fois plus qu'une cellule normale. Cette propriété a suscité de nombreux espoirs en terme de dépistage. Le taux sanguin de PSA est toutefois augmenté par de très nombreux facteurs (volume prostatique, infections et/ou inflammations, contraintes mécaniques (toucher rectal, autre)...) ou diminué par certains traitements de l'hypertrophie bénigne (finasteride). Il est ainsi difficile de définir des seuils de significativité. Il est admis qu'un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml est douteux, nettement significatif au-delà. Certains auteurs ont proposé de rapporter le taux au poids effectif de la prostate, ou d'apprécier le rapport PSA libre / PSA total, ou encore la cinétique de croissance du taux sur 2 ans. Marqueur encore incertain pour le dépistage, le taux de PSA est en revanche un indicateur essentiel pour le suivi et le traitement des cancers déclarés.

Dépistage

Les difficultés du dépistage du cancer de la prostate sont multiples, et l'enjeu non résolu est de différencier les formes potentiellement évolutives et dangereuses des formes quiescentes atteignant probablement un homme sur deux en fin de vie. Le dépistage dans sa forme actuelle ne repose que sur deux examens intrinsèquement très insuffisants (dans l'optique de ce dépistage) : le dosage du taux de PSA et le toucher rectal (ce dernier pouvant retrouver un nodule ou une induration localisée). Ces examens ont une spécificité et une sensibilité faible. Plus récemment, une analyse du gène PCA3, suivi de biopsies a été proposée. Les campagnes de dépistage ainsi réalisées permettent certes de détecter un grand nombre de «porteurs» de cellules cancéreuses, mais le risque de « surtraitement » et de morbidité afférente reste difficile à évaluer. En outre, il n'a pas été montré de façon certaine une diminution de la mortalité ni une amélioration franche de la qualité de vie chez les personnes ainsi détectées et traitées chirurgicalement, Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004720.

Échographie avec biopsies trans-rectales

Il n'existe actuellement aucun examen d'imagerie de pratique courante susceptible de détecter seul un foyer d'adénocarcinome prostatique avec une sensibilité et une spécificité satisfaisantes. Contrairement à une idée encore largement répandue, et bien que cet examen soit ainsi encore souvent prescrit, l'échographie endorectale, seule, n'a pas d'utilité pour le diagnostic positif du cancer de la prostate, au regard du désagrément qu'elle est susceptible d'occasionner. Elle prend, en revanche, tout son intérêt lorsqu'elle sert à guider des biopsies prostatiques. Les autres modalités d'imagerie (scanner, IRM) ont un intérêt dans le bilan d'extension.

Technique

Une sonde d'échographie endorectale munie d'un guide d'aiguille est introduite dans le rectum. Les biopsies sont effectuées avec des aiguilles munies d'un mandrin encoché. Le mandrin pénètre le premier. L'aiguille vient le recouvrir, pour trancher et emprisonner ainsi le fragment de prostate situé dans l'encoche. Les mouvements du mandrin et de l'aiguille sont automatisés par un système de ressorts et le prélèvement est effectué en quelques centièmes de seconde. L'écran de l'échographe, muni d'un repère représentant le trajet de l'aiguille, permet, ainsi, des tirs biopsiques très précis. Le nombre des biopsies, et l’endroit où elles doivent se faire, ne sont pas bien codifiés et de nombreux protocoles ont été proposés : le but est d'obtenir un échantillonnage aussi représentatif que possible. Actuellement, il est fréquemment réalisé 5 à 6 prélèvements par lobe, soit 10 à 12 au total. Ces nombres peuvent être diminués ou augmentés en fonction de la taille de la prostate, de la tolérance du patient, ou bien s'il s'agit d'un d'une deuxième série de biopsies.

Préparation et déroulement

Il s'agit d'un examen fréquemment réalisé en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation, ou lors d'une hospitalisation “de jour”. Une préparation rectale (lavements) est souvent préconisée. De nombreux centres proposent désormais une antibioprophylaxie systématique (court traitement antibiotique en vue de limiter les complications infectieuses). La prise concomitante d'un traitement anticoagulant est en principe contre-indiquée et cet éventuel traitement peut faire l'objet d'un arrêt ou d'une modification temporaires.

Tolérance

La tolérance de l'examen est particulièrement variable d'un patient à l'autre. Chaque tir biopsique est en lui-même très peu douloureux. En revanche, leur répétition, et surtout la présence et les mouvements de la sonde sont les principaux facteurs d'inconfort. Les désagréments de cet examen justifient parfois le recours à une anesthésie locale ou générale. L'anesthésie locale avec un gel anesthésique (gel de lidocaïne) n'a jamais fait la preuve de son efficacité. L'anesthésie locale par injection de lidocaïne de chaque côté de la prostate (nerfs pudendaux) a montré dans de nombreuses études une amélioration de la tolérance de l'examen, toutefois incomplète, du fait de sa faible efficacité sur l'inconfort lié à la présence de la sonde. Une anesthésie « générale » légère par mélange équimolaire d'oxygène et protoxyde d'azote (“MEOPA”) a récemment été évaluée et semble très efficace dans cette indication. Elle est d'autant plus intéressante que facile à mettre en œuvre car ne nécessite pas la présence d'un anesthésiste et semble pratiquement dénuée d'effets indésirables. L'anesthésie générale « classique » est rarement pratiquée, réservée aux patients ayant beaucoup souffert au cours d'une première série de biopsies prostatiques.

Suites

Les douleurs éventuelles disparaissent en quelques dizaines de minutes. Peuvent survenir de façon assez fréquentes de petits saignements par l'anus et dans les urines, pendant 24 à 72 heures sans aucune gravité. De petits filets sanguins peuvent également se mêler au sperme, pendant plusieurs jours, encore une fois sans aucune conséquence.

Complications

Elles sont rares et exceptionnellement graves. On ne citera que les principales : saignements plus abondants, complications infectieuses (prostatite).

Anatomopathologie

Le cancer entreprend la portion périphérique de la glande, au contraire de l'hypertrophie prostatique bénigne qui intéresse la zone centrale, périurétrale. Le diagnostic n'est porté que sur l'examen de la biopsie ou de la pièce opératoire. La gravité de l'évolution est corrélée avec l'aspect microscopique (score de Gleason), le niveau des PSA et l'extension de la maladie, Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Urology 2001;58:843-8.

Bilan d'extension

Bien que déterminant pour la prise en charge thérapeutique, le bilan d'extension des cancers de la prostate est ardu. En effet, les examens d'imagerie utilisables en routine ont globalement une faible capacité à montrer (échographie, scanner, IRM) ou à localiser précisément (scintigraphie) les lésions d'origine prostatique, notamment du fait du caractère faiblement vascularisé de ce cancer. L'IRM est le moins mauvais examen pour déterminer l'extension locale. L'IRM ou les scanners de nouvelle génération (volumiques) sont pratiqués pour rechercher l'atteinte des ganglions, mais seuls les ganglions dont la taille est augmentée sont détectés. De nouveaux produits de contraste en IRM, dits “super-para-magnétiques” pourraient améliorer la détection des ganglions atteints. La scintigraphie est utile pour la recherche des métastatses osseuses. La tomographie par émission de positons (camera TEP, PET-scan) n'a en revanche pas d'indication, du fait du caractère très peu ou non hypermétabolique du cancer de la prostate.

Traitement

Le traitement doit être discuté au cas par cas suivant l'extension du cancer, l'état général du patient et les maladies associées.

Médicaux

Hormonothérapie

Il y a une corrélation entre la production de testostérone (hormone mâle) et la multiplication des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone permet de freiner très efficacement l'évolution de la maladie. Certains médicaments sont administrés sous forme d'une injection sous-cutanée tous les 3 mois. D'autres sont administrés par voie orale. Les effets secondaires sont cependant nombreux, mais rarement graves. L'hormonothérapie, qui était le traitement réservé aux formes évoluées, ou métastatiques, a vu ses indications étendues au traitement des tumeurs récusées pour la chirurgie (du fait de la taille de la tumeur, du risque de chirugie non complète, ...) et pour lesquelles le taux de rechute après radiothérapie demeurait important. Le contrôle plus global de la maladie, en additionnant radiothérapie et hormonothérapie pour 3 ans, permet d'améliorer notablement le nombre de patients pour lesquels la maladie demeure indétectable. La pulpectomie (ablation des tissus testiculaires) n'est plus guère utilisée depuis les années 90.

Chimiothérapie

Jusqu'au début des années 2000, l'utilisation des chimiothérapies cytotoxiques, dans les cancers de prostate métastatiques, et dont le traitement habituel par hormonothérapie devenait inefficace (jugé en particulier sur l'augmentation répétée du PSA malgré une suppression androgénique), s'est avéré un échec. L'avènement du docetaxel (Taxotere°) a modifié les possibilités thérapeutiques, entr'ouvertes par la mitoxantrone (Novantrone°) quelques années plus tôt. Pour la première fois, une molécule utilisée à un stade avancé de la maladie, parvenait à améliorer la survie et la qualité de vie des patients. Trois études contrôlées confirment ces résultats, et d'autres, sont en cours pour intégrer la chimiothérapie plus précocément dans l'histoire de la maladie : pour des tumeurs localement avancées, en cas de progression biologique mais avant l'apparition des métastases, et pourquoi pas, dès après la chirurgie, pour traiter d'éventuelles micro-métastases.

palliatifs

Le traitement de la douleur, en utilisant la gamme habituelle des antalgiques (classés par paliers de 1 à 3, selon leur puissance, 3 représentant les antalgiques opiacés, ne doivent jamais être oubliés en tête de liste des traitements palliatifs. Même s'ils ne sont pas spécifiques des cancers de la prostate, ces traitements sont très fréquemment employés, compte tenu de la grande fréquence des métastases osseuses à un moment donné de l'évolution, et de l'importance des douleurs qu'elles peuvent générer. Les biphosphonates, par voie orale (clodronate) ou injectable (zoledronate, pamidronate, ibandronate) sont d'une utilité statistiquement démontrée comme supérieure au placebo, dans le traitement des métastases osseuses. L'irradiation des métastases osseuses douloureuses ou des masses compressives, peut régulièrement, surtout dans le premier cas, apporter une amélioration symptomatique durable. La scintigraphie au samarium (Quadramet), est affaire de spécialistes, reposant sur l'administration, en médecine nucléaire, comme sur le principe de la scintigraphie osseuse diagnostique au technetium 99, d'unn isotope qui se distribue presqu'exclusivement dans le tissu osseux. De ce fait, et grace à sa durée d'action, il peut apporter un soulagement dans 50 à 70 % des cas, et pour plusieurs mois. Mais son accès n'est pas forcément aisé, le patient doit être en bon état général et avecc un hémogramme satisfaisant. De plus, la chimiothérapie doit être interrompue pendant plusieurs semaines pour cette procédure.

Chirurgical

Elle repose sur la prostatectomie, dite radicale ou totale. Elle comporte l'ablation de la prostate et des vésicules séminales et peut être précédée d'un prélèvement des ganglions de drainage de la prostate. La chirurgie peut être réalisée par voie ouverte (incision chirurgicale au niveau de l'abdomen ou au niveau du périnée) ou par voie coelioscopique abdominale ; la chirurgie est réservée aux cancers localisés à la prostate et offre de grandes chances de guérison si le cancer est effectivement localisé et peu ou moyennement agressif (agressivité estimée par le score de Gleason) ; elle peut entraîner une incontinence urinaire, le plus souvent temporaire et des troubles de l'érection. Actuellement, il n'y a pas de supériorité d'une technique par rapport à une autre en ce qui concerne les résultats carcinologiques et les résultats fonctionnels urinaires et sexuels.

Cœlioscopie

La prostatectomie cœlioscopique fut utilisée par une équipe américaine qui publia en 1997 qu'elle abandonnait après 8 cas tant l'intervention était difficile. Ce sont les équipes françaises qui fin 1997 et début 1998 reprirent le flambeau et montrèrent que cette technique était faisable. Gaston de Bordeaux, et Vallancien et Guillonneau de Paris développèrent la technique en la standardisant. Vallancien et son équipe ont publié la technique par voie transpéritonéale puis par voie sous péritonéale qui semble plus simple. Elle est maintenant reconnue dans le monde entier. Avec une expérience de près de 3000 opérations réalisées, l'équipe chirurgicale de l'institut Montsouris à Paris a pu montrer les avantages de la prostatectomie cœlioscopique : il faut retenir le séjour hospitalier plus court (5 jours contre 8 en moyenne selon les statistiques du PMSI 2004, la douleur post opératoire moindre voire quasi nulle, le taux de transfusion d'environ 2 à 3 % contre en moyenne 15 % pour la chirurgie ouverte. Les rétrécissements de la suture entre la vessie et le canal de l'urètre sont plus rares (1, 5%). La reprise de l'activité est rapide après environ une semaine..

Cryoablation

Le tissu prostatique cancéreux peut être détruit par application locale d'un gaz très froid. La cryosonde (refroidie le plus souvent à l'azote liquide ) est introduite en endourétral jusqu'à la prostate , la bonne position de la cryode peut être vérifiée par divers technique et notamment une endoscopie menée par un trocard sus pubien, transvésical. Un cycle de congélation et de décongélation sera mis en oeuvre durant quelques minutes et répété si nécessaire, une sonde urétrovésicale est posée en fin de technique et permettra l'évacuation progressive des tissus nécrosés par l'application du froid, certains pratiquent une résection transurétrale des tissus mortifiés par la cryothérapie pour accélérer le processus. Une autre technique passe par la pose d'aiguilles particulières par voie périnéale et sous contrôle échographique.

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cette technique est récente et non invasiveCette technique a été mise au point en France et désormais utilisée en routine, est le résultat de plus de 15 ans de recherche entre l'INSERM, l'Hôpital Édouard-Herriot de Lyon et l'industriel EDAP TMS, fabriquant de l'appareil Ablatherm. Son utilisation en première intention est particulièrement bien adaptée à certaines indications et notamment les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie, soit en raison de leur âge (plus de 70 ans), soit en raison de facteurs de co-morbidité (antécédents, obésité, troubles cardiaques, etc.) En seconde intention, ce traitement a fait les preuves de son utilité dans le cas de patients en situation d'échec après radiothérapie. Le principe consiste à focaliser des faisceaux d'ultrasons de haute intensité dans la prostate de manière à obtenir un effet d'ablation thermique de celle-ci.

Radiothérapie

Elle peut être externe ou par implantation de composants radioactifs dans le corps même de la prostate.

Prévention

Il n'existe pas de traitement préventif avec une efficacité démontrée. Le finastéride a été testé et semble diminuer l'incidence de ce cancer mais ces derniers semblent être plus grave, ce qui en annule l'avantage, Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, N Engl J Med 2003;349:215-24.

Notes et références

-, Timothy J Wilt, Ian M Thompson, BMJ 2006;333:1102-1106 ==
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