Papillomavirus humain

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Le virus du papillome humain (VPH), également appelé HPV pour Human papillomavirus, est un virus à ADN faisant partie des papovavirus. Il est responsable des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes puisque l'estimation des personnes contaminées par ce virus est comprise entre 10 et 30%. Il existe plus de 120 génotypes de papillomavirus mais seuls certains génotypes se transmettent par voie sexuelle. Les manifestations
Papillomavirus humain

Le virus du papillome humain (VPH), également appelé HPV pour Human papillomavirus, est un virus à ADN faisant partie des papovavirus. Il est responsable des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes puisque l'estimation des personnes contaminées par ce virus est comprise entre 10 et 30%. Il existe plus de 120 génotypes de papillomavirus mais seuls certains génotypes se transmettent par voie sexuelle. Les manifestations cliniques les plus connues de la contamination sexuelles sont les condylomes acuminés (dits également « verrues génitales », ou « végétations vénériennes » ou « crêtes de coq »), déjà décrits par Hippocrate. Mais la gravité de cette infection est que certains génotypes sont le facteur obligatoire du cancer du col de l'utérus ; ce qui permet d'entrevoir, par la vaccination préventive contre ces virus, un espoir d'éradiquer un jour ce cancer. Les autres manifestations de l'infection à HPV comprennent la verrue vulgaire et la verrue plantaire. Enfin, la transmission bien que rare peut se faire de la femme enceinte à son enfant lors de l'accouchement.

Virus

Papillomaviridae ; virion non enveloppé, icosaédrique, de 55 nm de diamètre ; ADN bicaténaire, circulaire, fermé, réplication dans le noyau.
- Virus ayant un tropisme pour les épithélium malpighiens
- Les papillomavirus humains appartiennent surtout au genre α-papillomavirus. On en compte plus de 200 génotypes. 100 ont été isolés et séquencés. Ils ont une spécificité d'hôte étroite, ainsi qu'une spécificité de tissus.
- Ils sont désignés par un nombre en fonction de leur chronologie historique de découverte
- Il existe trois grands groupes :
- types muqueux et génitaux à potentiel cancérogène élevé : HPV-16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 ...
- types muqueux et génitaux à faible potentiel cancérogène : HPV-6, 11 (papillomes et condylomes acuminés ano-génitaux)
- types cutanés : HPV-1-2-3-4-5-7-8-10-27-57-60 ... Le génome des virus génitaux codent huit gènes (et autant de protéines)Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S, , Lancet, 2007;370:890-907.

Épidémiologie

Les papillomavirus humains sont souvent présents sur la peau normale de sujets sains. On parle d'infections cutanées asymptomatiques, qui apparaissent très tôt dans l'enfance. La plupart des infections à papillomavirus sont latentes ou transitoires. Les lésions induites par ces virus régressent spontanément la plupart du temps. Ce sont les infections génitales qui ont été les plus étudiées. Le HPV est la principale cause d'infections transmises sexuellement (ITS) aux États-UnisWeinstock H, Berman S, Cates W. , , 2000. Perspect Sex Reprod Health. 2004;36:6-10. Bien que sa prévalencel'estimation de la prévalence dépend en fait des techniques utilisées pour la détection des papillomavirus : recherche du génome, d'anticorps spécifiques. La présence de virus ne signifie pas pour autant qu'il y a infection symptomatique soit élevée (près de 25% de la population féminine pubère, elle est particulièrement importante chez la jeune femme de moins de 20 ans)Eileen F. Dunne, Elizabeth R. Unger, Maya Sternberg, Geraldine McQuillan, David C. Swan, Sonya S. Patel, Lauri E. Markowitz. , JAMA. 2007;297:813-819 :
- plus de la moitié des lésions de bas grade régressent spontanément en quelques années, 10% évoluant vers des lésions de haut grade,
- environ un tiers des lésions de haut grade régressent spontanément, 5% évoluant vers un cancer,
- au total, moins de 0.3% des infections évoluent vers un cancer. On considère ainsi que la majorité des personnes sexuellement actives ont eu au moins une infection à papillomavirus à potentiel cancérogène élevé au cours de leur vie, surtout au cours des premières années de la vie sexuelle. Le virus se transmet par contact direct, par voie buccale, auto-inoculation (la transmission de verrues vulgaires est favorisée par le grattage) et par contact indirect (objets et surfaces contaminés - les locaux douches (piscines) favorisent la propagation des verrues plantaires); la transmission est sexuelle dans le cas des condylomes ano-génitaux ; la transmission du papillome laryngien s'effectue de la mère à l'enfant lors du passage dans la filière génitale.
- De 1 % à 2 % des hommes et des femmes infectés présenteront des condylomes exophytiques cliniquement visibles.
- La période d’incubation est d’environ 2 à 3 mois pour les condylomes exophytiques, mais elle peut se calculer en années dans le cas des lésions précancéreuses ou cancéreuses.
- Les lésions exophytiques cliniquement visibles sont rarement associées au cancer :
- seuls certains génotypes du VPH sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve et du pénis, et au cancer anorectal. l'ADN de certains sérotypes d'HPV serait présent dans au moins 80-90 % des lésions cervicales dysplasiques (néoplasies cervicales intra-épithéliales) et des cancers du col de l'utérus (HPV 16, 18, 31, 33 ou 35) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. . J Pathol. 1999;189:12-19. Les génotypes (HPV 6 et 11) qui causent le plus souvent les condylomes exophytiques n’ont pas été associés à ces cancers.
- La transmission périnatale d’une infection symptomatique semble rare.
- Lorsqu’elle survient, l’infection est associée à des lésions génitales et à des lésions des cordes vocales. On ignore la durée de la période d’incubation. Habituellement, la transmission périnatale devient cliniquement apparente au cours des 2 premières années de vie.
- Les patients infectés par le VIH présentent souvent des condylomes ano-génitaux étendus qui répondent peu au traitement.
- L’évolution vers le cancer est étroitement associée au tabagisme et à l’infection par le VIH.

Manifestations cliniques

- L’infection peut être subclinique ou clinique, mais elle est habituellement asymptomatique.
- Chez la femme, le col de l'utérus est le site le plus fréquent d’infection génitale à HPV. L’infection atteint souvent plusieurs sites (le col de l'utérus, le vagin, la vulve, etc.).

Condylome plat

Les lésions kératinisées légèrement surélevées.

Condylome acuminé

- Des excroissances sur la peau ou les muqueuses de la région ano-génitale sont souvent multiples et polymorphes avec apparence exophytique variant entre une excroissance digitiforme ou en chou-fleur et une lésion papuleuse.
- L’histoire naturelle de l’infection est marquée par une fluctuation de la taille et du nombre des condylomes et, dans bien des cas, par leur éventuelle disparition. La taille et le nombre des condylomes peuvent croître durant la grossesse.

Pouvoir pathogène et génotype

Le pouvoir pathogène des papillomavirus humains dépend :
-du statut immunitaire de la personne infectée : les déficits immunitaires favorisent ce type d'infection (immunodépression congénitale, transplantations, HIV, traitements immuno-suppresseurs),
-de facteurs génétiques favorisant la transformation maligne des lésions dues aux HPV,
-du type d'HPV : les types HPV 6 et HPV 11 causent des lésions cutanées et muqueuses bénignes (verrues vulgaires, verrues plantaires, verrues planes, condylomes ano-génitaux, verrues génitales, épidermodysplasie verruciforme et papillomes laryngiens); les types HPV 16, 18, 31, 33 et 35 seraient associés à des néoplasies cervicales intra-épithéliales et au cancer du col de l'utérus.

Diagnostic

- Le diagnostic se fait par examen direct des organes génitaux externes, à l’aide d’une loupe ou d’un colposcope éventuellement aidé par l'application d'acide acétique à 5%.
- Le diagnostic d'infection génitale à HPV 16 ou 18 se fait par recherche d'ADN viral (par "capture hybride" par des sondes d'ARN, ou par amplification génique (polymerase chain reaction, ou PCR), in vitro) lors de la réalisation d'un frottis. Cependant ce test est basé sur la détection de l’ADN des virus. Un résultat positif démontre uniquement la présence du virus mais la valeur prédictive positive pour le risque de développement d’un cancer est faible (de 10 à 20%).
- Le diagnostic d'infection génitale à HPV se fait aussi par recherche d'ARNm viral (Nuclisens EasyQ HPV). L’expression des oncoprotéines virales E6 et E7 initie le processus de cancer en affectant le contrôle du cycle cellulaire. Ce nouveau test de dépistage est basé sur la détection des ARNm des oncoprotéines E6 et E7 dans les cellules humaines. Les ARNm des oncoprotéines E6 et E7 sont des marqueurs prédictifs de l’activité oncogénique des HPV permettant d’identifier les femmes à risque de développer un HSIL (CIN2/3) et un carcinome du col utérin. Le principe de ce test repose sur l’amplification et la détection des ARNm E6/E7 par NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) en temps réel .
- Il n’existe pas de test sérologique sur le marché.

Evolution et complications

De nombreuses lésions dues au HPV passent inaperçues et guérissent toutes seules, ne laissant pas de trace immunologique (sérologie), c’est ce qui explique leur transmissibilité aussi facile. Mais la plupart des cancers du col de l’utérus sont dus à HPV. Le dépistage du cancer du col est très important : un examen gynécologique périodique avec un frottis cervical est le seul moyen. Il est simple et peu coûteux : il permet de découvrir des cancers débutant et de les traiter sans tarder. Le Papillomavirus HPV6 semble également responsable du cancer de l'anus, relativement rare (représentant environ 3 % des tumeurs malignes de l'anus et du rectum, survenant essentiellement après 60 ans, trois fois plus chez la femme que chez l'homme), il est transmit lors des rapports sexuels (sodomie).

Traitement et prise en charge

Il n'existe aucun traitement permettant la guérison d'une infection à papillomavirus. La destruction des lésions visibles peut être cependant faite de manière plus ou moins simple. Les lésions du col de l’utérus sont traitées par la cryothérapie (application d’azote liquide) par le laser, voire par la chirurgie, soit en enlevant une partie du col (conisation) , soit en l'ôtant en totalité. Des traitements locaux sont également possibles (Podofilox solution ou gel à 0, 5 %, Podophylline à 10-25 % qui ne doit être appliquée que par un médecin). D'autres traitements stimulateurs de l'immunité sont actuellement en cours de développement. Après le traitement, il se peut que le virus soit toujours présent même si les condylomes ont disparu. Il est donc important de surveiller la réapparition des lésions pendant plusieurs mois après la résection.
- .
- Les condylomes sont souvent très persistants et récurrents. Cependant, on observe une disparition complète des condylomes génitaux externes chez 80 % des patients qui en présentent. Les lésions cervicales disparaissent dans environ 90 à 95 % des cas.

Prévention

- le préservatif diminue en grande partie la transmission des papillomavirus et la fréquence des infections persistantes à HPV (ce qui signifie que l'utilisation régulière du préservatif entraine une régression des lésions préexistantes plus fréquentes que chez ceux qui ne l'utilisent pas).
- En octobre 2005 est sorti un vaccin contre le papillomavirus type 6, 11, 16 et 18. Cette vaccination nommé GARDASIL est de nature à prévenir les lésions précancéreuses et les cancers non invasifs du col de l'utérus dus aux papillomavirus de type 6, 11, 16 et 18selon l'AMM, ses indications sont la prévention des dysplasies de haut grade du col de l'utérus, des cancers du col de l'utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve et des verrues génitales externes dus aux papillomavirus humains de types 6, 11, 16, 18. :L'immunité conférée dure au moins cinq ans. Son efficacité est quasi totale (98%) chez les femmes non infectées par un des virus contenus dans le vaccin. Il ne paraît pas efficace, ni pour les autres génotypes, ni pour les femmes déjà infectées. L'efficacité n'est pas connue au-dela de cinq ans, notamment en raison de la longueur de développement du cancer du col de l'utérus. :La vaccination concerne surtout les adolescentes avant les premières relations sexuelles, soit à l'âge de 14 ans3% des premiers rapports sexuels ont lieu avant l'âge de 15 ans, et c'est ce que recommande le CSHPF qui préconise une vaccination systématique à cet âge. Elle ne dispense pas de la poursuite du dépistage du cancer du col de l'utérus ni de l'utilisation du préservatif. :La vaccination complète (3 doses sur 6 mois : 0, 2, 6) devient accessible au plus grand nombre car la sécurité sociale a fixé sont taux remboursement à 65%.

Sources

-
- Revue Prescrire n°280 fév2007, « les papillomavirus humains » p112-117

Notes et références

Catégorie:Infection virale Catégorie:Maladie sexuellement transmissible Catégorie:Microbiologie en gynécologie-obstétrique Catégorie:Virus de:Humanes Papilloma-Virus en:Human papillomavirus es:VPH ja:ヒト乳頭腫ウイルス pt:HPV ru:Папилломавирус человека
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