Accident vasculaire cérébral

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Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire (problème de la circulation du sang). L'apoplexie ou attaque d'apoplexie est un terme anciennement employé, plus général. C'est en fait l'effet visible de l'AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de conscience ou la m
Accident vasculaire cérébral

Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire (problème de la circulation du sang). L'apoplexie ou attaque d'apoplexie est un terme anciennement employé, plus général. C'est en fait l'effet visible de l'AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de conscience ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante). On utilise parfois l'adjectif « apoplectique » pour décrire une fureur incontrôlable. Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie (tabagisme, obésité), mais ils peuvent aussi survenir du fait de l'hérédité et de certaines maladies spécifiques (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire, troubles de la coagulation sanguine). L'âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge. Les AVC représentent la majorité des causes d'hémiplégie récente et frappent environ 100 000 sujets par an, en France. La mortalité à six mois est de 30 à 40%. C'est la troisième cause de mortalité en France après les cancers et les cardiopathies, et la première cause des handicaps physiques acquis.

Signes d'un AVC

Six signes caractéristiques peuvent survenir (pas nécessairement tous) :
- perte de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié de la face ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie) ; on observe fréquemment une déviation de la bouche ;
- perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
- difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont incompréhensibles (aphasie) ; difficulté soudaine à parler, à bouger la langue, impossibilité d'avaler la salive.
- trouble soudain de l'équilibre et de la marche, qui peut conduire à la chute ;
- perte soudaine de la vision d'un œil ; diplopie ou vision trouble (due à des troubles de l'accommodation). Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l'AVC, pendant quelques minutes, puis disparaître. Éblouissement, (impossibilité d'ouvrir les yeux à la lumière), pupilles inégales et/ou non réactives
- maux de tête violents et intenses. Ils peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une crise convulsive ou un état de confusion mentale, apparemment isolés. Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une tumeur au cerveau, une intoxication, un œdème cérébral ou un traumatisme crânien. Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine ; cependant, ils sont souvent négligés, minimisés lorsqu'ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l'impression que la personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience (coma). Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s'agit d'une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible. Il importe donc d'avoir un diagnostic médical immédiat lorsqu'un de ces signes survient, en appelant les urgences médicales. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie) voire au décès. L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles (c’est-à-dire en moins d'une heure). Le déficit peut être au contraire permanent. On parle alors d' accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Mécanismes et formes cliniques

-Les AVC sont classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques. :- Les accidents ischémiques sont dûs à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Elle entraîne un infarctus cérébral (appelé également ramollissement cérébral). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus souvent d'origine cardiaque), mais d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l'artère (dissection), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé. :Le ramollissement cérébral d'origine ischémique peut se compliquer secondairement d'un saignement au niveau de la lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique. :- Les accidents hémorragiques sont en rapport avec la rupture d'un vaisseau pathologique. Il existe différentes étiologies, la plus fréquente étant une atteinte dégénérative des petites artères perforantes. La rupture d'un anévrisme artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens provoque une hémorragie méningée, éventuellement associée à une inondation ventriculaire ou à un hématome intraparenchymateux. :L'hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion. Par ailleurs il se constitue un œdème autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). L'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral.
-Les différents types d'AVC sont : :- L' accident ischémique constitué, ou infarctus cérébral, est une perte définitive d'une partie du tissu cérébral, avec présence de séquelles neurologiques plus ou moins importantes. :- L' accident ischémique transitoire est un déficit neurologique régressant totalement en moins de 20 minutes après son apparition. :- L' hémorragie méningée est un accident vasculaire cérébral consécutif à l'irruption massive de sang dans les méninges. :- L' hémorragie intra-cérébrale est un AVC secondaire à la rupture d'une artère cérébrale au sein du parenchyme, à l'origine d'un hématome dilascérant le tissu cérébral. :- La thrombophlébite cérébrale :- La lacune cérébrale

Diagnostic

-Interrogatoire Il faut interroger le patient et son entourage sur l'événement actuel (mode d'installation et évolution depuis les dernières heures), rechercher des antécédents de signes ou de symptômes transitoires neurologiques et cardiaques (palpitations) par des questions orientées, préciser le terrain et les facteurs de risque personnels et familiaux. Mieux vaut décrire le type de gêne qu'éprouve le patient avec des mots du langage courant que d'utiliser hâtivement des termes trop précis gênant la réflexion ultérieure (dysarthrie, aphasie, ataxie, syndrome cérébelleux, amaurose...).
-Examen neurologique Privilégier les manœuvres globales dans un premier temps, l'examen analytique (force musculaire et coordination, sensibilité, réflexes, sensorialité) venant préciser la localisation. L'étude du système visuel est souvent informative affirmant une atteinte sus-tentorielle (atteinte du champ visuel et en particulier hémianopsie) ou de fosse postérieure (nystagmus, paralysie d'un nerf oculomoteur). La déglutition doit être testée en faisant boire à 2 ou 3 reprises une petite cuillère d'eau puis une gorgée avec un verre afin d'éviter les pneumopathies de déglutition par une alimentation trop rapide à la phase aiguë.
-Examen cardiovasculaire La prise de la tension artérielle aux deux bras, la recherche d'une cardiopathie emboligène (valvulopathie, trouble du rythme) par l'auscultation et l'ECG sont systématiques. L'auscultation des vaisseaux du cou et du creux sus-claviculaire peut retrouver un souffle mais il n'est pas spécifique d'une lésion artérielle (souffles de débit, souffles veineux, souffles transmis) et disparaît en cas de sténose hyperserrée.
-La tomodensitométrie cérébrale Le scanner retrouve en général un aspect normal dans les premières heures de l'infarctus du cerveau. Plus tard, des modifications apparaîtront au stade de séquelles. L'intérêt du scanner est d'éliminer les autres diagnostics et spécialement l'hémorragie cérébrale qui mime les mêmes symptômes, le traitement étant radicalement différent. Il faut devant la suspicion d'un AVC pratiquer un scanner systématiquement pour déterminer s'il s'agit d'un infarctus (traitement : fluidifier le sang) ou d'une hémorragie (ne pas fluidifier le sang). L'IRM est plus précise lorsque cet examen est possible. En pratique, l'accès au scanner est plus rapide et le temps d'examen est plus court.
-L'IRM L'IRM a révolutionné le diagnostic de l'accident vasculaire cérébral. En effet, la réalisation d’une séquence spéciale, la diffusion, permet de faire le diagnostic de l’AVC ischémique dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’oxygénation d’une zone du cerveau. D’autre part, sans injecter un produit de contraste, il est possible par une séquence angiographique de visualiser le vaisseau (plus spécifiquement les gros vaisseaux : carotides, vertébrales et polygone de Willis) occlus à l’origine de la maladie, les vaisseaux plus petits nécessiteront l'injection de gadolinium. Enfin un accident vasculaire cérébral hémorragique ancien est mise en évidence par des séquences en écho de gradient : le ou les dépôts d'hémosidérine sont à l'origine d'un artefact de susceptibilité magnétique provoquant un petit vide de signal dans les zones anciennement hémorragiques.

Principes du traitement

Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause :
-anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène,
-antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie,
-endartériectomie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne,
-antihypertenseur(s) en cas d'hypertension artérielle :L'étude PROGRESS (2001) semble montrer le bénéfice de l'association de périndopril et d' indapamide sur la réduction du risque de récidive d'un AVC2.2% versus 3.7% en double placebo, après 4 années.
-traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérebelleux et d'infarctus hémisphérique malin.
-L' Altéplase est le premier traitement thrombolytiquequi consiste en l'injection d'un produit qui va dissoudre le caillot (ou « thrombolyse » ou fibrinolyse proposé dans l'indication AVC d'origine ischémique, lorsqu'il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes. Bien qu'il n'apporte pas de bénéfice quant à la mortalité globale, il permet une récupération complète plus fréquente. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre, entre les bénéfices de ce traitement et ses risques, est très étroite. Il ne devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis.
-La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, orthophonie, régime alimentaire.

Notes

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