Cancer du pancréas

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Le cancer du pancréas, ou adénocarcinome pancréatique est un cancer digestif rare dont le pronostic est sombre. Les tumeurs neuro-endocrines du pancréas sont un autre type de cancer, dont la présentation et le pronostic sont radicalement différents. Ils sont présentés dans l'article tumeur neuro-endocrine. Un adénocarcinome kystique de la tête du pancréas sur un coupe de scanner avec injection de produit de contraste.
Cancer du pancréas

Le cancer du pancréas, ou adénocarcinome pancréatique est un cancer digestif rare dont le pronostic est sombre. Les tumeurs neuro-endocrines du pancréas sont un autre type de cancer, dont la présentation et le pronostic sont radicalement différents. Ils sont présentés dans l'article tumeur neuro-endocrine. Un adénocarcinome kystique de la tête du pancréas sur un coupe de scanner avec injection de produit de contraste.

Épidémiologie

Mortalité

La mortalité annuelle pour 100 000 personnes est de http://www.asrt.ch/rgt/publication_2003.pdf Le registre genevois des tumeurs :

Homme

- 12, 8 en Finlande (pays de l'UE où le taux est le plus élevé)
- 11, 8 en Suisse
- 10, 7 dans l'Union européenne
- 8, 3 au Luxembourg (pays de l'UE où le taux est le plus bas)

Femme

- 9, 8 en Suède (pays de l'UE où le taux est le plus élevé)
- 7, 8 en Suisse
- 7, 3 dans l'Union européenne
- 4, 9 au Portugal (pays de l'UE où le taux est le plus bas)

Incidence

L'indicence annuelle pour 100000 personnes est de http://www.asrt.ch/rgt/publication_2003.pdf Le registre genevois des tumeurs :

Homme

- 13 en Finlande (pays de l'UE où le taux est le plus élevé)
- 11, 3 en Suisse
- 9, 7 dans l'Union européenne
- 8 en France (pays de l'UE où le taux est le plus bas)

Femme

- 9, 9 en Finlande (pays de l'UE où le taux est le plus élevé)
- 7, 6 en Suisse
- 6, 5 dans l'Union européenne
- 4, 2 en France (pays de l'UE où le taux est le plus bas) Il touche plus souvent l'homme que la femme avec une incidence qui augmente avec l'âge (pic de fréquence à 75 ans pour l'homme, 80 ans pour la femme). Pour les 65 ans et plus, le cancer du pancréas concerne à Genève environ 5% et 6, 5% des patients masculins, respectivement féminins atteints de cancer (en tête, pour les hommes le cancer du poumon avec 22, 4% et pour les femmes le cancer du sein avec 19, 8%).

Facteurs de risque

Les facteurs favorisants connus sont une pancréatite chronique (post-alcoolique, tropicale, ou dans le cadre d'une mucoviscidose) ou un tabagisme.

Symptômes

La douleur dorsale, l'amaigrissement sont des symptômes généralement retrouvés dans le cancer du pancréas, mais selon la localisation de la tumeur dans l'organe, les symptômes changent. L'ictère pur (par rétention biliaire) et le prurit (démangeaison) causé par l'ictère ainsi qu'une grosse vésicule biliaire (et quelque fois une hépatomégalie) sont retrouvés en cas d'atteinte de la tête du pancréas. Le cancer du corps du pancréas entraîne plus fréquemment une compression de l'estomac et une dyspepsie. La tumeur de la queue du pancréas est souvent mise en évidence devant l'apparition d'une masse. L'apparition récente d'un diabète sucré, des douleurs lombaires récentes avec dépression, peuvent être des prodromes du cancer du pancréas.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la biopsie pancréatique ou hépatique en cas de métastases. Cette biopsie peut être réalisée par voie trans-cutanée, au cours d'un fibroscopie gastro-duodénale, ou pendant la chirurgie. Le scanner abdominal, l'IRM, et l'échoendoscopie sont prépondérants pour retrouver une tumeur pancréatique. Un dosage de l'ACE et du Ca 19-9 peuvent orienter vers un adénocarcinome, des dosages hormonaux peuvent caractériser une tumeur endocrine. Le but est de visualiser la tumeur pancréatique, et de rechercher des métastases ganglionnaires, hépatiques, ou péritonéales. On étudie également les rapports avec la veine porte. Le cancer du pancréas peut se présenter sous différentes formes : - dans 90% des cas, atteinte de la tête du pancréas - 10% des cas correspondent à un cancer du corps ou de la queue du pancréas

Anatomopathologie

L'adénocarcinome pancréatique peut présenter plusieurs formes histologiques :
- l'adénocarcinome ductulaire qui représente 90 % de l'ensemble des cas et 70% des cancers de la tête du pancréas ;
- le cystadénocarcinome mucineux de meilleur pronostic ;
- le carcinome intra-ductulaire mucineux, également de meilleur pronostic ;
- l'adénocarcinome acinaire. Il existe des tumeurs kystiques du pancréas pouvant dégénérer (cystadénocarcinome) ou des tumeurs des canaux excréteurs du pancréas (TIPMP).

Diagnostic différentiel

Il existe des cancers du pancréas endocrine (très rares), révélées par leur sécrétion hormonale, donnant alors : un insulinome, glucanome, VIPome... Les tumeurs, souvent très petites, sont alors difficiles à localiser et à réséquer. Un ampullome (tumeur de l'ampoule de Vater) peut donner une symptomatologie identique à l'adénocarcinome de la tête, mais il s'agit d'une tumeur des voies biliaires, de bien meilleur pronostic. De même un cholangiocarcinome du bas cholédoque peut être confondu avec un cancer du pancréas. Le pronostic est très sombre.

Classifications

La classification TNM (UICC 2002) T (Tumeur)
-Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
-T0 Pas de signe de tumeur primitive
-Tis Carcinome in situ
-T1 Tumeur limitée au pancréas, 2 cm dans son plus grand diamètre
-T3 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : duodénum, canal biliaire, tissu péripancréatique.
-T4 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : estomac, rate, côlon, gros vaisseaux adjacents N (Adénopathies régionales)
-Nx Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
-N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
-N1 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
-N1a Envahissement d'un seul ganglion
-N1b Envahissement de plusieurs ganglions M (Métastases à distance)
-Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
-M0 Pas de métastase à distance
-M1 Présence de métastase(s) à distance

Facteurs pronostic

Le cancer du pancréas est une tumeur de très mauvais pronostic. Lorsque le diagnostic de cancer de pancréas est porté, la chance de survie à 5 ans est de 1 à 4 %. Vingt pour cent des patients opérés de façon complète sont vivants à 5 ans. En revanche pour les patients non opérables et métastatiques la survie médiane est de 6 mois et la survie à 5 ans est nulle.

Traitement

Compte tenu de la gravité du pronostic, il est légitime d'envisager un traitement agressif chez les patients en bon état général pour lesquels un traitement chirurgical optimal est possible. Lorsque le patient n'est pas opérable (mauvais état général, lésion non opérable, métastases) la qualité de vie doit être préservée le plus longtemps possible. Les soins de support ont alors une place prépondérante.

Méthodes thérapeutiques

La chirurgie

La chirurgie était le traitement de première intention pour une tumeur n'excédant pas un certain volume et ne présentant pas de métastase ou de contact trop intime avec la veine porte. Mais la localisation de cette tumeur fait qu'elle n'est pas facile d'accès (beaucoup de veines sont derrière). Par ailleurs, des protocoles récents montrent un avantage à pratiquer une radio-chimiothérapie pré et post opératoire dans des cas sélectionnés. L'exérèse n'est possible que dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas. La chirurgie d'exérèse de la tête du pancréas (duodéno-pancréatectomie céphalique) est lourde, du fait des rapports veineux, digestifs, et biliaires. Elle ne peut être proposée qu'à un patient en bon état général, en l'absence de tare respiratoire ou cardiaque. Pour les tumeurs de la queue du pancréas, la chirurgie de référence est la spléno-pancréatectomie caudale. Dans le cas ou aucune chirurgie curative n'est possible, on préférera, au besoin, une chirurgie palliative visant à traiter les symptômes, en permettant l'écoulement de la bile et du bol alimentaire : double dérivation bilio-digestive. Ces dérivations sont de plus en plus souvent réalisées par voie endoscopique, avec mise en place d'endoprothèses biliaires et duodénales.

La radiothérapie ou radio-chimiothérapie

En cas de tumeur évoluée, la radio-chimiothérapie est utilisée soit après la chirurgie soit à la place de celle-ci . La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose. Utilisée à la suite de la chirurgie, en situation "adjuvante", la radiochimiothérapie permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible.

La chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée principalement en situation métastatique, en complément des traitements symptomatiques (chirurgie de dérivation, nutrition, traitements antalgiques, soutien psychologique). Les produits utilisés sont le 5-FU, le cisplatine, la gemcitabine et l'oxaliplatine. Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine. En situation adjuvante, c’est-à-dire après une chirurgie à visée curative, la chimiothérapie permet de déduire le risque de récidive ou de retarder celle-ci. Les protocoles de chimiothérapie validés dans le cancer du pancréas sont :
- Gemcitabine
- Gemcitabine 100 mg/m² toutes les semaine 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4
-Cisplatine - LV5FU2 simplifié
- Cisplatine 50 mg/m²
- Acide Folinique 400 mg/m²
- 5FU 400 mg/m² à J1
- 5FU 2400 mg/m² pendant 44 heures
-GEMCIS
-Gemcitabine 1000 mg/m²
-Cisplatine 25 mg/m²
-J1, J8, J15 reprise à J28
-GEMOX
-Gemcitabine 1000 mg/ m² à J1
-Oxaliplatine 100 mg/ m² à J2
-J1 = J14

Stratégies thérapeutiques

Les stratégies thérapeutiques présentées ici sont inspirées du référentiel de la Fédération Française de Cancérologie Digestive de 2005. Les modes de traitement peuvent varier d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre.

Tumeur réséquable

Pour des tumeurs de petite taille, chez des patients en mesure de supporter une chirurgie d'éxérèse à visée curative. le traitement de référence est une chirurgie à visée curative de type duodéno-pancréatectomie céphalique pour les tumeurs de la tête du pancréas et une spléno-pancréatectomie caudale pour les lésions de la queue du pancréas. Le traitement adjuvant dépendra de la qualité de la résection.
- en cas de résection complète avec des marges suffisantes (résection R0), le traitement adjuvant comprendra une chimiothérapie LV5FU2 pendant 6 mois.
- en cas de résection incomplète microscopique (R1) ou macroscopique (R2) le traitement adjuvant comprendra soit une chimiothérapie de type 5FU-cisplatine ou gemcitabine pendant six mois soit une radio-chimiothérapie.

Tumeur non opérable

Si la tumeur n'est pas réséquable d'emblée mais qu'il est probable qu'un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie permettra de réduire suffisamment la tumeur pour la rendre opérable, il est possible de débuter les traitement par une association radio-chimiothérapie (avec 5FU-cisplatine) et de réévaluer par la suite l'opérabilité de la lésion. Si la lésion n'est définitivement pas opérable, le choix est possible entre une chimiothérapie seule une association de radio-chimiothérapie ou une chimiothérapie suivi d'une association de radio-chimiothérapie pour les patients dont la tumeur a diminué sous chimiothérapie.

Tumeur métastatique

1 ligne : gencitabine ou 5FU-cisplatine 2 ligne : gencitabine, GEMOX ou 5FU-cisplatine en fonction de la première ligne.

Les essais thérapeutiques

Pour les patients opérés de façon satisfaisante, les essais actuels étudient l'intérêt d'un traitement adjuvant comprenant une chimiothérapie à base de gemcitabine, suivi d'un association radiochimiothérapie, également avec de la gemcitabine. Pour les patients dont la tumeur n'est pas opérable, on évalue une association radio-chimiothérapie avec un protocole de chimiothérapie de type GEMOX (GERCOR DO3-1). Pour les patients en phase métastatique, des thérapies ciblées sont introduite. Les plus prometteuses à ce jour sont l'erlotinib et le bévacuzimab. L'erlotinib est un inhibiteur de tyrosine kinase qui a montré un certain intérêt dans le cancer du poumon métastatique. Le bévacuzimab est un anticorps anti VEGF, utilisé de façon régulière dans le cancer du colon et dont l'intérêt se précise dans le cancer du sein et du poumon.

Notes

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