Psoriasis

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Le psoriasis est une maladie de la peau d'origine mal connue, en partie génétique. Cette affection dermatologique touche 1 à 3 % de la population, aussi bien chez les femmes que chez les hommes. Dans sa forme bénigne, le psoriasis se limite au cuir chevelu, aux ongles, aux genoux, aux coudes, aux pieds, aux mains et, parfois, aux organes génitaux. Dans les cas graves, il s'étend et peut gagner la totalité du corps. Cette dermatose chronique évolue de façon très indi
Psoriasis

Le psoriasis est une maladie de la peau d'origine mal connue, en partie génétique. Cette affection dermatologique touche 1 à 3 % de la population, aussi bien chez les femmes que chez les hommes. Dans sa forme bénigne, le psoriasis se limite au cuir chevelu, aux ongles, aux genoux, aux coudes, aux pieds, aux mains et, parfois, aux organes génitaux. Dans les cas graves, il s'étend et peut gagner la totalité du corps. Cette dermatose chronique évolue de façon très individuelle, avec des poussées, mais aussi des rémissions au cours desquelles les lésions disparaissent. On dit alors que le psoriasis est «blanchi». Le répit est de durée très variable et la rémission souvent incomplète. À ce jour, aucun traitement curatif permettant de guérir complètement du psoriasis n'est connu ; il est toutefois possible de maîtriser le psoriasis, de diminuer l'étendue des lésions et d'améliorer la vie des patients. Plaque psoriatique.

Historique

L'une des premières descriptions précises en a été faite par le britannique Robert Willan dans son traité des maladies de la peau datant de 1808.

Causes

Les causes précises en sont inconnues bien que, dans un certain nombre de cas, on puisse retrouver une origine familiale. La maladie aurait des composantes génétique, auto-immune, microbiologique et environnementale. L'épiderme se renouvelle trop rapidement, en seulement quatre à six jours, au lieu des trois semaines habituelles ce qui génère des inflammations localisées. Les cellules épidermiques s'accumulent à la surface de la peau et forment une couche de pellicules blanches appelées squames. Parfaitement inoffensives, celles-ci ont pourtant le désavantage d'être inesthétiques. La présence de nombreux leucocytes dans le derme a suggéré le rôle du système immunitaire. Il existe une composante familiale au psoriasis : près de 30% des patients atteints ont un membre de leur famille ayant également la même maladie Andressen C, Henseler T, Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories, Hautarzt, 1982;33:214–217. Un certain nombre de gènes ont été identifiés comme marqueurs potentiels de risque, dont le PSORS. Le plus important semble être le PSORS1 situé sur le chromosome 6 et qui serait responsable de près du tiers des psoriasis familiauxTrembath RC, Clough RL, Rosbotham JL et als. , Human Mol Genet 1997;6:813–820. Les poussées de psoriasis sont parfois liées à des stress. Elles peuvent aussi avoir pour origine un facteur infectieux (infection streptococcique, par exemple). Leur fréquence est très variable et, d'une manière générale, le facteur déclenchant de la poussée n'est pas identifiable. La consommation excessive d'alcool est un facteur d'aggravation du psoriasis. Certains médicaments exacerbent parfois le psoriasis mais leur arrêt doit être discuté au cas par cas, celui ci pouvant comporter d'autres risques, cardio-vasculaires en particulier. Ce sont essentiellement ceux de la classe des bêta-bloquants. D'autres molécules ont été rapportées comme potentiellement aggravantes, avec un risque cependant moindre. Ce sont les sartanshttp://www.esculape.com/medicament/sartans.html et l'énalapril . Au contraire, l'exposition solaire a un rôle protecteur net.

Épidémiologie

Sa prévalence est variable suivant l'ethnie : elle est plus fréquente chez la personne de race blanche, concernant entre 1 et 3% de la population, atteignant de manière équivalente les deux sexes. Le psoriasis connaît deux périodes propices : entre 10 et 20 ans, et surtout entre 50 et 60 ansHenseler T, Christophers E, , J Am Acad Dermatol, 1985;13:450–456. Pour se manifester, cette affection inflammatoire a besoin d'un terrain héréditaire et d'un facteur déclenchant. Si l'un des deux parents est atteint, le risque pour l'enfant de la développer est de 5 à 10%.

Types de psoriasis

Psoriasis en plaques

Appelé également psoriasis vulgaris, il s'agit de la forme la plus courante du psoriasis (plus de 90% des casGriffiths CE, Barker JN, , lancet, 2007;370:263-271) qui a donné son nom à la maladie: "grandes squames". Les lésions cutanées sont rouges, irritées, squameuses et infiltrées. La région centrale en est normale. Lorsque les squames se détachent, elles laissent l'épiderme à vif, parfois saignant. La localisation des plaques est à peu près symétrique, concernant essentiellement la région des coudes, des genoux, le cuir chevelu, le bas du dos ou la région péri-ombilicale. Elle peut atteindre également des zones précédemment cicatricielles ou sur lesquelles s'exercent des traumatismes (Phénomène de Koebner).

Psoriasis en gouttes

Le psoriasis en goutte (ou psoriasis guttata), comme son nom l'indique, se caractérise par un éparpillement de petites gouttes de psoriasis sur tout le corps. On n'observe pas de plaques mais des gouttes, qui ont l'avantage, de par leur taille réduite, de "blanchir" plus vite et donc de rester "irritantes" à vif moins longtemps. On les retrouve sur toutes les zones de frottement : bas ventre, bas du dos (taille des pantalons) avant-bras, tour de poitrine (soutiens-gorge) mais aussi cheveux et pavillon externe de l'oreille.

Psoriasis pustuleux

Il résulte de l'exagération du phénomène d'exocytose de polynucléaires qui caractérise le psoriasis ; cliniquement : pustules plates blanc-jaunâtre (amicrobiennes) avec une tendance à la coalescence. Histologiquement : pustule spongiforme de Kogoj. Ce type de psoriasis est en général palmo-plantaire. On parle aussi d'acropustulose pour signifier qu'il concerne les extrémités.

Psoriasis inversé

Lorsque le psoriasis atteint les plis des flexions, les lésions sont différentes, moins squameuses, plus irritées, parfois suintantes.

Psoriasis érythrodermique

C'est une atteinte érythémato-squameuse de la totalité du tégument, qui est rouge, œdémateux, couvert de squames fines qui s'éliminent en grands lambeaux. Il existe des signes généraux (fièvre, anorexie) et des adénopathies. Les risques sont : les surinfections, les conséquences métaboliques du 3 secteur cutané (hypovolémie), troubles hydroelectrolytiques, la décompensation d'une tare. Les cheveux et les ongles peuvent secondairement tomber.

Atteinte unguéale

L'atteinte de l'ongle est présente dans la moitié des cas de psoriasis. Il s'agit le plus souvent d'un simple piqueté blanchâtre de l'ongle, avec parfois une fragilité de ce dernier avec possibilité de séparation en feuillets.

Arthrite psoriasique

Inflammation conjuguée produisant les symptômes de l'arthrite chez des patients qui ont développé un psoriasis ou en développeront un. Appelé aussi rhumatisme psoriasique, il touche environ 5% (mais le chiffre peut atteindre 25% dans certaines publicationsZachariae H, , Am J Clin Dermatol 2003;4:441–447) des psoriasiques, et s'associe en général à des lésions cutanées (qui, rarement, peuvent débuter après le rhumatisme). C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, déformant, qui peut être très invalidant, dont on décrit deux grandes formes, qui peuvent être associées :
- Rhumatisme axial : aspect très proche de la pelvispondylite rhumatismale : SPA (cou, dos, sacro-iliaques) et survient le plus souvent chez des hommes porteurs de l'HLA-B27.
- Rhumatisme périphérique : aspect proche de la polyarthrite rhumatoïde, avec cependant une prédilection pour les inter phalangiennes distales (la peau des doigts, les ongles, sont le plus souvent atteints de psoriasis). Pas d'association avec l'HLA-B27. Certaines formes peuvent se développer à la suite d'un traumatisme articulaire.

Autres effets

Effet sur la qualité de la vie

Effet inesthétique handicapant le sujet dans sa vie quotidienne

Effets cardio-vasculaires

Les porteurs de psoriasis auraient un risque plus grand de faire un infarctus du myocarde, d'autant plus que l'atteinte est étendue, J Gelfand, A Neimann, D Shin, X Wang, D Margolis, A Troxel, JAMA, 2006;296:1735-1741. .

Évolution

Elle se fait par poussées avec des rémissions (guérison apparente) plus ou moins complète atteignant parfois quelques dizaines d'années.

Histologie

L'examen au microscope d'un échantillon de peau atteinte n'est guère utile en pratique courante, le diagnostic étant le plus souvent évident. Cet examen montre une augmentation de l'épaisseur de l'épiderme, la présence de nombreux vaisseaux sanguins particulièrement tortueux dans le derme avec infiltration dans ce dernier par des leucocytes. En peau non atteinte, l'examen au microscope est strictement normal.

Traitement

Traitement local

Le traitement local consiste à appliquer une crème sur la zone du psoriasis.
-Corticostéroïdes : ces derniers ont un effet favorable sur le psoriasis, malheureusement les plaques reviennent souvent dès l'arrêt du traitement. Ce dernier engendre également une forme d'insensibilisation, qui oblige à augmenter les doses dans le temps. De plus, l'effet n'est plus seulement local si l'on applique ces pommades sur de vastes zones. Cette forme de traitement devrait donc être limitée à des formes aiguës ou fortement inesthétiques, pendant une courte période et sur une surface limitée.
-Calcipotriène : le calcipotriol est un dérivé de la vitamine D. Normalement, cette dernière est synthétisée lors de l'exposition de la peau à la lumière ultraviolette solaire. Il s'agit donc ici d'un substitut à cette exposition (ou à la puvathérapie). La quantité maximale applicable est cependant limitée, car, à fortes doses, le calcipotriol devient toxique.
-Rétinoïdes : le tazarotène est un dérivé de la vitamine A disponible en pommade. Sa tolérance serait cependant moindre que le calcipotriolMenter A, Griffiths CE, Current and future management of psoriasis, Lancet, 2007;370:272-284.
-Les goudrons : ils étaient auparavant fréquemment utilisés en application sur le psoriasis mais étaient malcommodes car particulièrement salissants.
-Anthralène : le dithranol est un dérivé du goudron. Le dithranol a une certaine efficacité, surtout en association avec d'autres traitements mais il est parfois irritant et surtout incommode (très "tachant"), ce qui en limite son usage.
-Acide salicylique ;
-propionate de clobétasol ;
-Bains ;
-Hydratants de la peau. Ces traitements locaux peuvent être éventuellement associés.

Photothérapie

-L'exposition solaire a le plus souvent une influence favorable sur le psoriasis. Cependant, dans 10% des cas, cette exposition sera en fait néfaste. Le sujet devra alors éviter le soleil, ou du moins éviter d'être directement exposé à ses rayons;
-Photothérapie aux ultraviolet B (UVB) : Dans tous les cas, l'ultra-violet thérapie (A ou B) doit être réalisée sous contrôle médical. Elle aboutit à un seuil de tolérance variable d'un individu à l'autre qu'il est nécessaire de ne pas dépasser: capital oxydatif. Sans cela le patient s'expose à l'héliodermie et aux risques -faibles- de cancers cutanés (épithélioma, mélanomes). Risques d'autant plus faibles qu'un patient souffrant de psoriasis a beaucoup plus de contrôles dermatologiques que le "commun des mortels". ce qui permet de déceler au plus tôt toute éventuelle néoplasie débutante.
-Puvathérapie ou PUVA Psoralène et photothérapie aux ultraviolets A). L'exposition aux seuls ultraviolets A (tels qu'ils sont produits dans les cabines de bronzage) a peu d'efficacité. L'administration de psoralène en comprimés, peu avant l'exposition, aux UVA, permet une sensibilisation de la peau à ces derniers. Il expose cependant au risque de photosensibilisation (coup de soleil) avec brûlures. La puvathérapie est moins utilisée depuis l'emploi croissant des UVB, plus maniables.
-Photothérapie combinée à d'autres thérapies

Traitement systémique

Pour les formes les plus sévères de psoriasis, les médecins peuvent prescrire des traitements par voie orale (pilule) ou par injection. Ces traitements sont appelés systémiques car les médicaments sont sensés se disséminer dans tout l'organisme. Ils ont souvent des effets secondaires, parfois sérieux.
-Le Méthotrexate est un antagoniste d'une vitamine, l'acide folique
-Rétinoïdes: un rétinoïde, tel l'acitrétine, est un composé qui a des propriétés proches de la vitamine A pouvant être prescrit pour les formes graves de psoriasis qui ne répondent pas aux autres thérapies. Cependant, ces traitements peuvent provoquer des malformations à la naissance en cas de grossesses de la patiente. La plupart des patients présente une résurgence du psoriasis après l'arrêt du produit.
-Cyclosporine: le psoriasis étant considéré proche des maladies auto-immunes, un immunodépresseur comme la ciclosporine peut parfois produire des effets positifs, mais ses effets secondaires sont importants (principalement en raison de l'affaiblissement du système de défense immunitaire).
-6-Thioguanine
-Hydroxyurée
-L'Alefacept est un anticorps dirigé contre des récepteurs de certains lymphocytes T. Il permet une réduction substantielle de la sévérité de la poussée avec une efficacité conservée au moins à moyen termeEllis CN, Krueger GG, Alefacept Clinical Study Group, , N Engl J Med, 2001;345:248–255.
-L'Efalizumab est également un anticorps monoclonal dirigé contre un certain type de récepteurs leucocytaires avec une efficacité à court et moyen terme
-L'Étanercept est un inhibiteur du TNF-alpha qui a également une bonne efficacité sur l'atteinte articulaire du psoriasis. D'autres médicaments de la même classe sont en cours de test, dont l'adalimumab.
- plutot efficace dans le rallongement des périodes de rémission, commence à faire effet généralement au bout de six mois. D'autres médicaments ou traitements ont été plus ou moins testés : le XP-828L (Dermylex) a prouvé une certaine efficacité Poulin Y, Bissonnette R, Juneau C et als, , J Cutan Med Surg. 2006 Sep-Oct;10(5):241-8 Poulin Y, Pouliot Y, Lamiot E, Aattouri N, Gauthier SF , J Cutan Med Surg. 2005 Dec;9(6):271-5) pour le psoriasis léger à modéré. La phytothérapie . Certaines nutritrithérapie (, sont également parfois utilisées dans le psoriasis et dans le rhumatisme psoriasique, traitement dont l'efficacité est très contestée par le corps médical). Entre autres nouveaux traitements, la lécithine marine est en cours d'évaluation et des résultats positifs ont déjà été publiésP. Dupont (2006) Traitement du psoriasis par la lecithine marine, Phytotherapie, vol. 4, pp. 15–22. . ==
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