Vancomycine

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La vancomycine est un antibiotique de la famille des glycopeptides. Volumineuse (1 500 à 2 000 daltons) et complexe, elle est, au même titre que les β-lactamines, une inhibitrice de la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne. Mais, du fait de son poids élevé, elle ne peut emprunter les porines de la membrane externe des Gram négatifs. Son spectre d’action touche donc uniquement les Gram positifs. La Vancomycine est bactéricide, mais cette bactéricidie est
Vancomycine

La vancomycine est un antibiotique de la famille des glycopeptides. Volumineuse (1 500 à 2 000 daltons) et complexe, elle est, au même titre que les β-lactamines, une inhibitrice de la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne. Mais, du fait de son poids élevé, elle ne peut emprunter les porines de la membrane externe des Gram négatifs. Son spectre d’action touche donc uniquement les Gram positifs. La Vancomycine est bactéricide, mais cette bactéricidie est lente à apparaître ; sa biodisponibilité par voie orale est négligeable, la voie parentérale s’impose donc le plus souvent. Les principaux effets secondaires sont une atteinte rénale et auditive, il est donc justifier d’entreprendre une surveillance régulière des taux plasmatiques de vancomycine.Enfin, son coût n’est pas négligeable et elle est souvent un traitement de dernier recours

Indications des glycopeptides

En curatif, elles se limitent aux situations suivantes:
- infections sévères aux germes résistants aux β-lactamines, ou lorsque le patient est allergique à ces dernières,
- colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile. Deux situations prophylactiques sont éventuellement possible:
-Antibioprophylaxie de l’endocardite bactérienne chez des patients porteurs d’une cardiopathie à risque, allergiques aux β-lactamines et devant subir un geste à risque.
-Antibioprophylaxie des infections du site opératoire dans des chirurgies à risque staphylococcique (chirurgie cardiaque, vasculaire, orthopédique, neurochirurgie), dans des circonstances où le risque d’infection à staphylocoque résistant à la méthicilline est accru (reprise chirurgicale précoce surtout) ou chez des patients allergiques aux β-lactamines.

Spectre d’action

La Vancomycine exerce donc son action uniquement sur les Gram positifs.
- staphylocoques, tel le Staphylococcus aureus ou les staphylocoques à coagulase négative, même résistants à la méticilline. Les résistances restent exceptionnelles ;
- streptocoques, quels qu’ils soient, y compris les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline ;
- les entérocoques. On peut toutefois rencontrer en clinique humaine, des souches d’entérocoques (surtout chez E faecium) résistant aux glycopeptides ;
- anaérobies stricts à Gram positifs : cocci anaérobies, Clostridium (C perfringens et C difficile). La vancomycine par voie orale est active dans le cas des colites pseudomembraneuses à C difficile ;
- Listeria monocytogenes : activité bactériostatique in vitro, mais la diffusion de la vancomycine est aléatoire dans le liquide céphalorachidien lorsque les méninges sont enflammées; en clinique, ces méningites sont donc traitées à l'ampicilline, et même si le traitement empirique en début de prise en charge d'une méningite inclut déjà de la vancomycine IV, on y ajoutera de l'ampicilline si les circonstances (patient âgé ou immunosupprimé par exemple) font suspecter Listeria comme agent causal.

Pharmacodynamie

Comme pour les β-lactamines, la vancomycine est inhibitrice de la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne. Son mécanisme d’action est toutefois différent : elle se fixe au niveau des extrémités peptidyl-D-Ala-D-Ala des précurseurs lipopeptidiques lorsqu'ils émergent de la membrane cytoplasmique, durant leur transport à travers celle-ci, et inhibe ainsi les étapes de transglycosylation et de transpeptidation, nécessaire à la bonne synthèse du peptidoglycane, action subséquente de la transpeptidase (qui catalyse l'enlèvement du D-Ala terminal et la réticulation du peptidoglycane). Plus prosaïquement, elle agit en se liant aux composants de la paroi des bactéries à Gram positifs et en provoquant la dégradation de celle-ci.

Pharmacocinétique

-La biodisponibilité orale est négligeable. Par voie parentérale, l'administration intraveineuse d'une dose de 1 g permet d'obtenir, deux heures après l'injection, des taux sériques moyens de 25 µg/ml. Vers la 11 heure, la concentration est de 3 à 12 µg/ml.
-La liaison aux protéines plasmatiques est de 30 à 60 % aux concentrations thérapeutiques.
-La demi-vie sérique, très variable d'un sujet à l'autre, est de 4 à 11 heures.
-La diffusion de la vancomycine est bonne dans les liquides pleural, synovial, péritonéal et péricardique ; par contre, elle est nulle dans le liquide céphalorachidien lorsque les méninges sont saines et aléatoires lorsque celles-ci sont enflammées.
-La vancomycine n'est pas métabolisée dans l'organisme et son excrétion se fait à environ 90% par le rein sous forme active (dont 75% en 24 heures).

Effets secondaires

-Les réactions anaphylactoïdes, induite par une histamino-libération comportent des douleurs de type pulsatile dans les muscles du dos et du cou, des réactions de flush cutané du cou et des épaules, avec une fine éruption transitoire, éventuellement urticarienne : c’est le syndrome de « l’homme-rouge ». Exceptionnellement, une hypotension, voire un collapsus cardiovasculaire (en particulier chez l'enfant et le nourrisson) ont été observés lors d'injections rapides. Dans la plupart des cas, ces réactions peuvent être évitées par une perfusion lente (en 60 mn minimum) et une dilution suffisante.
-Nausées et vomissements sont des effets indésirables possibles.
-La toxicité veineuse locale (endoveinite) est consécutive à l'administration par voie périphérique. Elle incite à préférer une voie centrale.
-Les risques d'ototoxicité cochléaire et de néphrotoxicité (tubulopathie) sont accrus de façon sensible lorsque les concentrations plasmatiques de vancomycine sont élevées ou le traitement prolongé. Ils le sont d’autant plus que le patient présente une insuffisance rénale. Quelques cas d'atteinte rénale irréversible ont été décrits. L'ototoxicité, surtout rencontrée lors de concentrations plasmatiques supérieures à 70-80 mg/l, et la néphrotoxicité sont potentialisées par l'administration conjointe à d’autres molécules oto- et néphrotoxique, tels les aminosides.
-Les réactions d’hypersensibilité s’observent principalement à partir du 7 jour : éruption cutanée généralisée, hyperéosinophilie, fièvre.
-De rares cas de thrombopénies (de cause immuno-allergique, c'est-à-dire, par formation d'anticorps anti-plaquettes sanguinesAnnette Von Drygalski, Brian R. Curtis, Daniel W. Bougie, Janice G. McFarland, Scott Ahl, Indra Limbu, Kelty R. Baker, Richard H. Aster, , New Eng J Med, 2007;356:904-910) et de neutropénies, parfois sévères mais rapidement réversibles à l'arrêt du traitement, ont été signalés lors de traitement prolongés.

Résistance

Utilisée depuis 1956 et malgré son usage en dernier recours, la vancomycine n'en est pas pour autant à l'abri du développement de résistances. Il existe ainsi des ERV, entérocoques résistants à la vancomycine, chez lesquels la structure D-Ala-D-Ala des précurseurs du peptidoglycan est remplacée par une structure D-Ala-D-Lactate ne permettant pas la liaison de la vancomycine. Très peu de traitements de dernière ligne sont disponibles contre ces bactéries. On citera par exemple le linézolide. Le risque d'apparition de telles résistances parmi d'autres groupes de bactéries, dont les staphylocoques, en restreint d'autant plus l'usage.

Références

-Y Domart. Glycopeptides. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie pratique de médecine, 5-0060, 1998, 2 p
-J. Tankovic, . Rev Prat. 2000;50(4);425-32
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