Infection nosocomiale

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Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l'admission du patient à l'hôpital et qu'elle se développe 48 heures au moins après l'admission. Ce délai permet de distinguer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Ce critère ne doit pas être appliqué sans réflexion et il est recommandé d'apprécier, dans les cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infectio
Infection nosocomiale

Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l'admission du patient à l'hôpital et qu'elle se développe 48 heures au moins après l'admission. Ce délai permet de distinguer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Ce critère ne doit pas être appliqué sans réflexion et il est recommandé d'apprécier, dans les cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de site opératoire, on considère comme nosocomiale les infections survenant dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale ou s'il y a mise en place d'un matériel prothétique ou d'un implant dans l'année qui suit l'intervention. Le terme nosocomial vient du grec nosos, maladie et de komein soigner.

Généralités

L'augmentation des infections nosocomiales est en partie liée aux progrès diagnostiques et thérapeutiques de la médecine : la prise en charge de patients de plus en plus fragiles, notamment atteints de déficit congénital de l'immunité ou, le plus souvent, d'un déficit acquis par l'administration de médicaments immunosuppresseurs. Il faut cependant relativiser cette affirmation d'augmentation : entre l'enquête française de prévalence de 1996 et celle de 2001, bien que la comparaison des résultats soit difficile, on observe une diminution de 13% de la prévalence des infections nosocomiales. Les nouveau-nés, les prématurés et les personnes âgées restent particulièrement sujets aux infections nosocomiales. Les techniques invasives utilisées dans les hôpitaux pour le diagnostic, la surveillance et le traitement ouvrent souvent de nouvelles portes à l'infection : sonde urinaire à demeure, mesure de la pression veineuse centrale, perfusions de toute nature, implantation de prothèses… Les infections nosocomiales ne sont donc pas toutes évitables, même si près de la moitié de ces infections peuvent être prévenues par des moyens simples, comme le lavage des mains et une formation continue adaptée.

Épidémiologie

En France

En France, ces infections ont une prévalence de 6, 87%Enquête nationale de prévalence 2001, et la prévalence des infections de 7, 5% (certains patients ayant contracté deux IN, voire plus). Les infections urinaires représentant 40% des pathologies nosocomiales suivies par les infections de la peau et des tissus mous à hauteur de 10, 8%, des infections du site opératoire (10, 3%) et des pneumopathies (10%). Les infections nosocomiales compliquent 5 à 19% des admissions dans les hôpitaux généraux et jusqu'à 30% des patients en soins intensifs. En moyenne, ces infections prolongent l'hospitalisation de 4 à 5 jours. On estime qu'il y a environ morts par an, mais dans seulement cas, le pronostic vital n'était pas engagé avant la déclaration de la maladie.

En Italie

En Italie, les maladies nosocomiales concernaient dans les années 2000 environ 6, 7 % des personnes hospitalisées, soit et victimes, causant entre et morts. À la polyclinique Umberto-Ier où les conditions d'hygiène se sont révélées désastreuses en 2006, le taux d'infection dépassait 15 %L'Italie scandalisée par « l'hôpital de l'horreur », Éric Jozsef, Libération, 15 janvier 2007.

Aux États-Unis

Aux États-Unis, on estimeNosocomial infection que 10 % des patients hospitalisés sont victimes d'une infection nosocomiale, soit 2 millions de patients par an. Cela a représenté morts en 1995, et un coût allant de 4, 5 à 11 milliards de dollars. Un tiers des maladies nosocomiales seraient évitables.

Étiologie

Il faut garder à l'esprit que certaines infections nosocomiales sont « normales » au regard de la pathologie à traiter et des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre. Il ne faut donc pas confondre les infections nosocomiales faisant suite à une erreur ou une négligence, avec celles liées à une complication d'une thérapie ou d'un acte invasif. Ainsi le développement d'une pneumopathie après 1 mois de ventilation artificielle en réanimation n'a pas la même signification que la survenue d'un épisode infectieux le lendemain de la pose d'une voie veineuse centrale.

Les modes de transmission

Il y a quatre grands modes de transmission :

Auto-infection

La malade s'infecte avec ses propres germes, les « portes d'entrée » sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées (plaies, brûlures, maladies de peau). Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (comme par exemple le lit), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'immunocompétence (corticostéroïdes, immunosuppresseurs…), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries (antibiothérapie à spectre large…). Enfin, les patients immunodéprimés (sida, aplasiques…) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes.

Hétéro-infection

Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, la transmission étant le plus souvent manuportée, par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites « croisées ». C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la tuberculose, sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients.

Xéno-infection

Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur (personnel soignant, visiteurs, sous-traitants), et présentant eux-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'incubation. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire vacciner contre la grippe.

Exo-infection

Ce mode de transmission est dû
- soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionelle…),
- soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico-chirurgical.

Formes cliniques

En France :
- Infections urinaires : 44% des cas
- Infections post-opératoires : 45% des cas
- Infections pulmonaires : 10-30% des cas
- Infections généralisées : 5-10% des cas
- Infections virales

Causes des infections nosocomiales

Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis : un agent infectieux, un mode de transmission et un sujet réceptif. Il existe d'autres facteurs favorisants comme l'insuffisance des salles de bain et de douches, le comportement du personnel hospitalier qui, parfois, comprend difficilement le problème, ou encore la mobilité des patients qui sont transférés entre les différents services hospitaliers.

L'agent infectieux

Les infections nosocomiales sont en général le fait de bactéries :
- commensales, c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme ; ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif (staphylocoque doré, pseudomonas aeruginosa…) est indispensable à la digestion ; en revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, pathogènes ;
- saprophytes, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air…) et pouvant le coloniser dans certaines conditions.

L'hôpital, milieu favorisant les infections. Pression de sélection des bactéries

Le milieu hospitalier, accueillant par définition une vaste population, met donc en présence des individus sains, mais aussi des patients présentant des pathologies différentes, infectieuses ou non. Or chaque personne, en se déplaçant dans les locaux, disperse les germes qu'elle porte sur elle sur les poignées de porte, les interrupteurs, les surfaces, dans l'air… Ainsi l'environnement hospitalier est un véritable « pot pourri » de germes. La flore ainsi formée évolue en fonction des capacités de résistances intrinsèques de chaque bactérie, des antiseptiques utilisés pour le nettoyage, mais aussi des antibiotiques prescrits dans l'établissement. Cette flore subit donc une pression de sélection : seules les germes les plus résistants survivent. Ainsi, une personne hospitalisée entrera à l'hôpital avec sa propre flore bactérienne. Mais une fois en contact avec l'environnement hospitalier (le lit, la table de nuit, le personnel…) et les différents traitements, celle-ci va se modifier, et va à son tour subir la pression de sélection. Par conséquent, les germes résistants de l'environnement vont se développer aux dépens de ceux peu résistants de la flore d'origine. Les germes hospitaliers sont en général capables de survivre dans un milieu hostile et de développer une résistance aux antibiotiques couramment utilisés. Certains hôpitaux sont confrontés à des problèmes liés à l'émergence de staphylocoques, d'entérocoques et de bacilles Gram- résistants à de multiples antibiotiques.

La surconsommation d'antibiotiques, autre élément facilitant les infections

Les antibiotiques administrés sans raison valable sont la cause principale des infections nosocomiales. En effet, ils rendent certains micro-organismes résistants et contribuent à la sélection des souches hospitalières multirésistantes qui peuvent se transmettre d'un patient à l'autre. Ces germes, même résistants, ne sont pas forcément pathogènes pour les individus en bonne santé, mais ils le sont pour ceux dont l'état de santé est altéré. La gravité des infections peut être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques.

Réceptivité du patient

Les patients hospitalisés ont par nature des défenses immunitaires altérées. Il en est ainsi soit du fait de pathologies portant directement atteinte aux compétences immunitaires du patient (diabète, insuffisance respiratoire, pathologies immunitaires, grands brûlés…), soit de l'état général du patient. Ainsi les personnes dénutries ou aux âges extrêmes de la vie sont plus réceptives aux infections en général, et nosocomiales en particulier.

Autres traitements, dispositifs médicaux propices aux infections à l'hôpital

Enfin les traitements ou les dispositifs médicaux utilisés, comme les sondes urinaires, les sondes d'intubation, les cathéters, les drains, mais aussi les traitements par corticoïdes, antibiotiques, immunosuppresseurs... constituent un terrain propice au développement de pathologies nosocomiales.

Évitabilité. Mesures prises et premiers résultats

On estime que 30% des infections nosocomiales pourraient être évitées :

Mesures de prévention possibles

Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales relèvent de l'hygiène :
- hygiène des mains des soignants, des patients et de leur entourage ;
- isolement septique (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection ;
- isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections ;
- surveillance de l'usage des antibiotiques dans l'hôpital ;
- surveillance des services techniques (ventilation, eau…), des cuisines et buanderies : désinfection des conduites transportant les fluides, notamment l'eau et l'air (chauffage, climatisation), notamment vis-à-vis de la légionellose ;
- formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient (détersion avec du savon si nécessaire, et désinfection à la solution hydro-alcoolique), utilisation de gants stériles et de masques si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'autoclave) et destruction du matériel à usage unique…
- constitution d'un comité de l'hôpital chargé d'un programme pour le contrôle des infections nosocomiales.

Exemple de la France

Le système d'alerte mis en place en France se montre efficace

...

Des résultats encourageants par endroits, mais la vigilance reste de mise

Évaluation des moyens de lutte contre les infections nosocomiales

Le ministère de la santé a mis en place un indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales "ICALIN", dont l'objectif est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales.

Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales

En France

En France, c'est en 1998, que le CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) ainsi que ces cellules filles régionales, les C.CLIN (Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) sont institués. Ces structures d'État ont pour mission :
- d'auditer la prévalence et l'incidence des infections nosocomiales des structures de soins publiques ou privées ;
- de publier ces informations sous forme d'un communiqué au public, d'une bibliographie documentaire ou d'un rapport d'alerte à l'InVS ou l'Afssa ;
- de favoriser par des moyens techniques ou bibliographiques les plans de lutte internes à chaque structure de soins (et ce notamment en éditant annuellement le « Guide de bonnes pratiques et de recommandations » à l'intention des professionnels de la santé à l'issue des conférences de consensus). Depuis le 1 Juillet 1998, la loi de sécurité sanitaire du code de la santé publique prévoit que chaque établissement de santé se doit de se doter d'un plan de lutte contre les infections nosocomiales. Le renforcement de la prévention des risques sanitaires doublé par l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales par le CLIN, permettent à chaque établissement de santé de constituer une cellule de lutte contre les infections nosocomiales animée par l'Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH).

L'exemple donné sur le SARM dans les pays scandinaves

Un travail a été fait pour comparer des protocoles d'éviction des staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) dans les pays scandinavesBootsma MCJ. Et al. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus : quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proceed. Nat. Acad. Sciences, édition avancée en ligne (www.pnas.org/cgi/doi.10.1073/pnas.0510077103). Car "dans les Pays-Bas et les pays scandinaves, le taux de SARM est inférieur à 1% alors qu'il est en France de 28% selon l'EARSS 2004, et se situe aussi à des taux importants au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique et aux États-Unis (50% selon le National Nosocomial Infections Surveillance System8(
-)". Les pays scandinaves et les Pays-Bas, pour obtenir un taux si faible de SARM, ont développé le protocole appelé Search and Destroy (S & D). Les impacts des mesures de ce programme S & D ont été étudiés en utilisant des modèles mathématiques en considérant soit un faible taux de SARM (10%).

Etude de l'impact des mesures du protocole Search and Destroy

Les 6 mesures préventives étudiées étaient :
- Mesure I : la prise en charge des porteurs de SARM en chambre seule
- Mesure II : la recherche d'une colonisation et l'isolement des patients à risque, c'est-à-dire les patients déjà identifiés comme porteurs de SARM ou provenant de services à risque
- Mesure III : la recherche systématique de SARM chez tous les patients après la détection d'une IN dans un service
- Mesure IV : mesure III associée à la recherche systématique d'une colonisation par le SARM dans le personnel soignant d'un service infecté, et arrêt de travail jusqu'à décontamination des membres du personnel infectés
- Mesure V : interdiction de nouvelles admissions dans les services présentant une transmission avérée entre les patients, cette mesure étant prolongée jusqu'à isolement en chambre seule de tous les porteurs de SARM
- Mesure VI : la colonisation du SARM est éradiquée à la fin de l'hospitalisation. Les simples mesures d'hygiène des mains sont sous-entendues dans le comportement du personnel de santé et ne sont donc pas mentionnées en tant que telles bien qu'elles soient indispensables et nécessairement respectées.
- Première constatation : dans les modèles à faible taux de SARM (
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