Maladie de Parkinson

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La maladie de Parkinson est une maladie neurologique affectant le système nerveux central responsable d'anomalies motrices d'évolution progressive. Ses causes sont mal connues, mais on sait que certaines substances, dont les pesticides, favorisent la maladie. Le tableau clinique est lié à une perte des neurones du locus niger (ou substance noire) et à une atteinte des faisceaux nigro-striés. La maladie débute habituellement entre 45 et 70 ans. C'est la deuxième
Maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une maladie neurologique affectant le système nerveux central responsable d'anomalies motrices d'évolution progressive. Ses causes sont mal connues, mais on sait que certaines substances, dont les pesticides, favorisent la maladie. Le tableau clinique est lié à une perte des neurones du locus niger (ou substance noire) et à une atteinte des faisceaux nigro-striés. La maladie débute habituellement entre 45 et 70 ans. C'est la deuxième maladie neuro-dégénérative, derrière la maladie d'Alzheimer. On lui oppose les syndromes parkinsoniens comportant à peu près les mêmes signes cliniques mais qui sont secondaires à certaines pathologies ou médicaments.

Épidémiologie

Sa prévalence dans les pays occidentaux augmente avec l’âge : elle est de 1 à 2 pour 1000 dans la population générale, elle est rare avant 50 ans et s’élève de 6 à 8 pour 1000 entre 65 et 69 ans ; elle passe de 26 à 35 pour 1000 entre 85 et 89 ans. L’âge habituel de début est autour de 60 ans. Les hommes sont un peu plus souvent touchés que les femmes (55 hommes pour 45 femmes).

Physiopathologie

Différentes structures du circuit sensori-moteur du cerveau sont impliquées dans la maladie, dont les noyaux gris centraux. En particulier, la pars compacta de la substance noire (locus niger) est en grande partie détruite (apoptose des neurones). Une caractéristique importante de cette maladie est le dérèglement du système dopaminergique : il y a un déficit de dopamine (un neurotransmetteur, molécule servant de messager chimique entre deux neurones, synthétisée dans une terminaison axonale ; le neurotransmetteur est libéré dans la fente synaptique en réponse à un influx nerveux) qui n'exerce plus de rétrocontrôle négatif sur la production d'acétylcholine entraînant un déséquilibre dopamine - acétylcholine. Les altérations cérébrales ne se limitent pas seulement à la sphère dopaminergique et de nombreux systèmes neurotransmetteurs (sérotoninergique ou encore adrénergiques) sont également atteints.

Causes

Elles sont probablement multifactorielles, incluant de prédispositions génétiques et des co-facteurs environnementaux agissant éventuellement en synergies. L'exposition aux métaux lourds, à divers polluants dont aux pesticides a été évoquée. L'exposition aux pesticides augmenterait le risque de maladie de Parkinson de près de 70% : 5% de ceux qui sont exposés aux pesticides risqueraient de développer la maladie contre 3% pour la population generale, A Ascherio, H Chen, M Weisskopf, E O'Reilly, M McCullough, E Calle, M Schwarzschild, M Thun, Annals of Neurology, 2006;60;197-203 . Cette maladie est effectivement plus fréquente en milieu rural qu'urbain. En France, cette maladie ne figure cependant pas dans le tableau des Maladie Professionnelles malgré quelques exceptionsEn France, le 12 mai 2006, pour la première fois, un tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) (celui de de Bourges, Département du Cher) a reconnu comme maladie professionnelle la maladie de Parkinson dont souffrait un ancien salarié agricole, M. V., 52 ans qui a développé les symptômes de cette maladie à 44 ans (en 1998) alors qu'il devait manipuler de grandes quantités de produits phytosanitaires dans sa vie professionnelle. . En réaction, la Fédération CFE-CGC de la Chimie a dit (en septembre 2006) vouloir attirer «l'attention des employeurs sur les attitudes preventives à faire adopter aux salariés en cas de manipulation des pesticides», car les protections individuelles complètes (bottes, gants, masque et combinaison) sont encore rarement utilisés.

Diagnostic

On constate une installation progressive de plusieurs éléments :
- Hypertonie musculaire extrapyramidale que l'on appelle "plastique" par opposition à l'hypertonie spastique. C’est-à-dire on a la sensation de "tuyau de plomb" lors de la mobilisation passive du membre. Cette rigidité peut céder par accoups (aspect de roue dentée). L'attitude générale est en flexion (Cyphose dorsale, membres semi-fléchis) et donne un aspect penché en avant.
- Tremblement de repos des extrémités notamment du pouce: "le patient compte sa monnaie, roule de la mie de pain"
- Akinésie c'est-à-dire rareté des mouvements et altération des mouvements automatiques tels que la mimique ou la marche qui sont perturbés. C'est le signe le plus important de la maladie. Le patient a un visage impassible, la bouche entrouverte, clignant rarement des yeux. La marche est lente à petits pas, sans balancement des bras parfois entrecoupée d'arrêts. Elle peut aller jusqu'à une dyskinésie (mouvements involontaires) D'autres symptômes sont fréquemment rencontrés: dépression, chutes, hypersalivation, réflexe oculo-palpébral inépuisable, une micrographie (la calligraphie diminue en amplitude)... Des troubles cognitifs voire une démence peuvent survenir après plusieurs années d'évolution. Le diagnostic de maladie de Parkinson est habituellement clinique. Il repose sur la mise en évidence d'une akinésie associée à un autre symptôme (rigidité, tremblements de repos, trouble postural). Il existe un certain nombre d'affections neurologiques présentant des signes comparables mais ne répondant pas au traitement. Ces affections sont regroupées sous le terme de syndromes parkinsoniens (paralysie supranucléaire progressive, atrophie multisystématisée, etc...). En théorie le diagnostic n'est établi de façon certaine que par l'étude histologique du cerveau mais les critères diagnostiques actuellement définis permettent de faire le diagnostic sans trop de difficultés. Dans certains cas, on peut avoir recours à la réalisation d'une scintigraphie cérébrale (DATscan) qui permet de montrer l'atteinte du striatum.

Diagnostic différentiel

Du syndrome parkinsonien

- Syndrome parkinsonien du aux neuroleptiques (butyrophénones, phénothiazines) (cas le plus fréquent)
- Maladie à corps de Lewy associée précocément à une "démence" avec hallucinations visuelles. et exceptionnellement :
- Maladie de Wilson surtout chez un sujet inhabituellement jeune
- Paralysie supranucléaire progressive (P.S.P.)
- Atrophie multi systematisée
- certaines intoxications au MPTP (toxicomanie)
- hydrocéphalie à pression normale.

D'un tremblement

Il existe plus d'une vingtaine d'autres causes de tremblements, notamment la plus fréquente, le tremblement essentiel, qui est un tremblement lors des mouvements (ou dans le maintien d'attitude), et non de repos, comme le tremblement parkinsonien. Seul un diagnostic posé par un neurologue permet de confirmer l'existence d'une pathologie précise.

Prise en charge

Traitement médicamenteux

Actuellement, aucun médicament n'a démontré d'efficacité sur la progression de la maladie : il n'existe pas de traitement curatif de la maladie. Le traitement médicamenteux reste donc aujourd'hui encore purement symptomatique (agissant sur les symptômes). Pour compenser le déficit dopaminergique cérébral qui caractérise la maladie, un traitement symptomatique par la L-DOPA (précurseur de la dopamine qui est transformé en dopamine dans le cerveau) donne de bons résultats, mais perd de son efficacité au cours du temps (typiquement après 3 à 6 ans de traitement). c'est tout de même le traitement le plus utilisé car le plus actif. Ce médicament va être transformé en dopamine et utilisé par l’organisme. La transformation se passe dans le système nerveux central mais aussi dans tout l’organisme par la dopa décarboxylase (enzyme présente dans tout le corps). Dans la périphérie, cela crée des effets secondaires comme des nausées, des vomissements, etc. Pour cette raison, ce traitement est couplé à un inhibiteur de la décarboxylase périphérique. Cela permet de diminuer la transformation dans la périphérie et donc de diminuer les effets secondaires tout en augmentant par 10 la disponibilité au niveau du système nerveux central. La L-dopa a une demi vie (temps au bout duquel la molécule est à moitié éliminée de l'organisme) comprise entre 1h30 et 3h. Les prises du médicament seront donc répétées et régulières tout au long de la journée afin de maintenir un taux, et donc un effet, stable. L’organisme est de moins en moins sensible au traitement avec les années ce qui entraîne une fluctuation d'effet et des dyskinésies (mouvements involontaires). La fluctuation apparaît en premier lieu. Les symptômes peuvent être importants ou atténués. Les prises de médicaments peuvent alors être rapprochées mais la dose augmentée favorise les dyskinésies. La deuxième grande catégorie de traitement médicamenteux est la classe des agonistes dopaminergiques. Ceux-ci peuvent remplacer la L-dopa au début de la maladie, surtout chez les patients les plus jeunes, ou être associés à la L-dopa à un stade plus évolué, permettant ainsi d'économiser la L-dopa et de préserver son efficacité à plus long terme. D'autres traitements médicamenteux existent en particulier pour optimiser l'efficacité de la L-dopa. Le traitement de la maladie de Parkinson a fait l'objet d'un consensus repris dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/park.pdf

Mesures diététiques

Une alimentation riche en protéines peut réduire l'efficacité de la levodopa. ceci peut être contourné en ne consommant des protéines que le soir pour repousser l'apparition de symptômes dans une tranche horaire où le patient a moins besoin de les contrôler. Cette médication est un bon moyen de traiter les symptômes, mais ne constitue pas un traitement de la maladie qui a pour source le déclin des neurones produisant la dopamine.

Exercices physiques

La pratique régulière d'exercices, (éventuellement dans le cadre d'activités physiques adaptées) est essentielle pour maintenir mobilité, flexibilité, équilibre et pour combattre les effets et symptômes secondaires.

Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical des symptômes par implantation d'électrodes de stimulation est disponible depuis 1998 en Europe, 2000 aux États-Unis. Il a été développé chez l'homme par Alim-Louis Benabid à Grenoble en 1993, suite a des études menées sur le primate par Abdelhamid Benazzouz à Bordeaux. Cette technique de stimulation cerebrale profonde réduit fortement les trois symptômes moteurs de la maladie. Une électrode est implantée dans le noyau subthalamique, et un neuro-stimulateur y envoie des impulsions électriques, ce qui semble rétablir le fonctionnement normal du système.

Perspectives génétiques

Autre traitement d'avenir, la thérapie génique : Elle est en mesure de produire des neurones d'une personne atteinte par clonage embryonnaire. Ces neurones producteurs de dopamine pourraient alors être implantés sans risque de rejet ; ceci a été réalisé avec succès sur des souris. D'autres protocoles faisant appel à d'autres types de cellules par exemple, à des cellules souches neurales, sont actuellement testés chez l’animal. Ils consistent à modifier génétiquement les cellules in vitro, afin de leur faire produire de la dopamine, puis à les greffer. Enfin, une autre stratégie, en cours d'essais chez l'animal, a pour objectif de prévenir la mort des neurones grâce, notamment, à des facteurs de croissance impliqués dans leur survie.

Anecdotes

Personnalités célèbres porteuses d'une maladie de Parkinson :
-Le pape Jean-Paul II
-Michael J. Fox
-Mohamed Ali
-Gilles Carle ==
Sujets connexes
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