Cancer

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Quand des cellules normales sont endommagées et qu'elles ne peuvent pas être soignées, elles meurent : c'est l'apoptose. Les cellules cancéreuses ne meurent pas et continuent de se développer. Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormale et anomique au sein d'un tissu normal de l'organisme. Ces cellules dérivent toutes d'un même clone, cellule initiatrice du cancer qui a acquis certaines caractéristiques lui permettant de se divise
Cancer

Quand des cellules normales sont endommagées et qu'elles ne peuvent pas être soignées, elles meurent : c'est l'apoptose. Les cellules cancéreuses ne meurent pas et continuent de se développer. Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormale et anomique au sein d'un tissu normal de l'organisme. Ces cellules dérivent toutes d'un même clone, cellule initiatrice du cancer qui a acquis certaines caractéristiques lui permettant de se diviser indéfiniment. Au cours de l'évolution de la maladie, certaines cellules peuvent migrer de leur lieu de production et former des métastases. est un terme général désignant toute maladie pour lesquelles certaines cellules du corps humain se divisent d'une manière incontrôlée. Les nouvelles cellules résultantes peuvent former une tumeur maligne (un néoplasme) ou se propager à travers le corps.

Grands types de cancers :

On distingue généralement :
-Les carcinomes : cancer d'un épithélium, c'est-à-dire une surface composée uniquement de cellules
-Les sarcomes : cancers proliférant dans des tissus "de support" comme les os.
-Les cancers hématopoïétiques : cancer des cellules sanguines. On les classe selon les organes touchés, avec par exemple types de cancer :
-Le cancer du sein
-Le cancer du côlon : cancer du côlon et, proche, celui du rectum
-Le cancer du pancréas
-Le myélome multiple : cancer de la moelle osseuse
-les leucémies : cancers du sang
-Le sarcome de Kaposi : cancer des vaisseaux sanguins
-Lymphomes : Maladie de Hodgkin et Lymphome non-hodgkinien.
-Le cancer des testicules Il existe presque autant de sources de cancer que de tissus dans l'organisme. Certains sont toutefois plus fréquents que d'autres.

Terminologie

L'oncologie (ou cancérologie) est la spécialité médicale d'étude, de diagnostic et de traitement des cancers. Elle est pratiquée par des médecins oncologues ou cancérologues. Ceux-ci peuvent être suivant leur spécialité chimiothérapeutes ou radiothérapeutes. Du fait d'une image négative sur le pronostic auprès du public, le cancer a de nombreux synonymes employés par les médecins : tumeur maligne, néoplasie, néoplasme, polymitose, carcinome… Certains termes sont plus populaires : tumeur, crabe

Historique

Des cancers étaient déjà décrits dans des écrits égyptiens vers -3500. C'est Hippocrate qui donna la première définition de la maladie, appelée alors « carcinome » ou « squirre » : une tumeur (gonflement) dure, non-inflammatoire, ayant tendance à récidiver et se généraliser jusqu'à la mort.

Statistiques

La comparaison des statistiques nationales est délicate, car la détection et les classifications ont varié selon les époques et les pays. Ainsi, en France, le terme « cause environnementale » fait référence aux produits chimiques et à la pollution…, alors qu'en anglais, cela fait référence à tout ce qui entoure l'homme et, de manière générale, tous les facteurs exogènes, c'est-à-dire le soleil, l'alcool, le tabagisme, le nombre de grossesses…

En France

Le nombre total des décès par cancer en France était, en 1997, de 146 705, soit environ 241 décès pour 100 000 habitants. C'est la deuxième cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires. En 2000, personnes étaient atteintes d'un cancer et 150 000 en sont mortes. Les cancers des voies aérodigestives supérieures représentent 15% des cancers (en majorité, cancers du larynx) . La France est parfois présentée comme étant le pays ayant la plus longue survie après cancersource : Le téléphone sonne, émission radiophonique de France Inter, 24 mai 2005. Mais concernant la survie à 5 ans après le diagnostic, elle serait le second en Europe derrière la Suède, avec environ 52% de survie (63 % pour les femmes, 44 % pour les hommes)étude menée par la Ligue contre le cancer , citée par le journal d'information de France Inter, 27 février 2007, et les quotidiens Le Figaro, Le Parisien, Le Monde. Cela cache de grandes disparités selon les cancers. On atteint des chances de survie de 95 % pour le cancer de la thyroïde ; chez les hommes, on atteint 80 % de survie à 5 ans pour le cancer de la prostate, et quasiment 100 % pour les cancers des testicules, et, chez les femmes, 85 % pour le cancer du sein entre 15 et 44 ans, mais 78 % au-delà de 75 ans. En revanche, les cancers profonds sont diagnostiqués plus tardivement et sont très mortels : cancer du pancréas (10 % de survie), du poumon…

Qualité des soins : taux de survie et surmortalité

Le taux de survie dépend aussi de l'âge. Cinq ans après le diagnostic, 70 % des 15–45 ans survivent. Alors que seuls 39, 4 % des malades cancéreux âgés de 75 ans survivront plus de 5 ans... sachant qu'étant donné le risque de métastases, on ne parle pas de guérison pour un cancer, mais de rémission (voir Évolution plus loin). Pour estimer l'efficacité du dépistage et des soins, on utilise le taux de survie et la surmortalité à une certaine durée après le diagnostic.

Taux de survie

Selon la Ligue nationale contre le cancer, en 2006, le taux de survie à cinq ans après diagnostic en France, pour des patients suivis entre 1989 et 1997 était :

Surmortalité

Pour un groupe de personnes chez lesquelles on a diagnostiqué un cancer, on peut distinguer celles mortes des suites de leur cancer, et celles mortes d'autre chose. La surmortalité à une durée t (par exemple de 10 ans) liée au cancer est la probabilité de mourir du seul fait du cancer durant la durée t qui suit le diagnostic. Le problème de l'évaluation de cette mortalité est qu'il faudrait connaître les causes de tous les décès des personnes dont on a diagnostiqué un cancer, ce qui est impossible. On utilise donc une autre estimation ; pour un groupe de personnes du même sexe et du même âge, on utilise la « survie relative », c'est-à-dire le rapport entre :
- la probabilité de survie après un temps t du groupe de personnes dont on a diagnostiqué un cancer, et
- la probabilité de survie à t d'un groupe de personnes n'ayant pas de cancer, de même âge et de même sexe. La surmortalité est alors le complément à 1 de cette survie relative. Les études montrent une surmortalité d'environ 2 % au-delà de 10 ans après le diagnostic dans les pays développés, ce qui pointe l'irrationalité de la ségrégation que subissent les patients ayant eu un cancer de la part des assurances et des banques (surtaxes, refus de prêt…). Les résultats ci-après sont issus du document de l'Inserm. L'étude Eurocare s'est penchée sur une vingtaine de pays européens pour des cas diagnostiqués durant trois périodes (les malades étudiés durant une période forment une « cohorte ») : 1978–1985, 1985–1989 et 1990–1994. Cette étude ne distingue pas le stade du diagnostic. L'étude étasunienne SEER s'est intéressée au stade du cancer au moment de son diagnostic, selon trois catégories :
- tumeur localisée ;
- tumeur ayant un développement régional (ganglionnaire) ;
- tumeur ayant un développement à distance (métastase).

Cancer chez l'enfant

Les enfants représentent moins de 1 % des cas de cancer ; dans les pays développés, ils sont guéris dans deux tiers des cas . En France, on dénombre chaque année (nouveaux cas) :
- 450 leucémies ;
- 300 tumeurs cérébrales ;
- 190 lymphomes (dont 56 % de lymphomes non-hodgkiniens entre 2 et 3 ans). En général, on observe plutôt des tumeurs embryonnaires les premières années de la vie, et des sarcomes osseux et des tissus mous chez les grands enfants.

Facteurs de risque

Il existe de nombreux facteurs prédisposant au cancer : ils sont appelés cancérigènes, carcinogènes ou cancérogènes. L'étude de ces facteurs s'appelle la cancérogenèse. Ils peuvent être :
-génétiques, c'est-à-dire avoir une composante héréditaire (cas de certains cancers du sein) ;
-environnementaux :
-pollution : son rôle exact est difficile à préciser ;
-alimentation : l'obésité favorise de nombreux cancers. La consommation régulière de fruits et légumes diminue le risque de nombreux cancers. L'alcool, enfin, favorise les cancers de la gorge, de l'œsophage et du foie ;
-radiations (sans oublier le rôle du soleil: il est donc important d'utiliser correctement les crèmes solaires lors d'une exposition prolongée au soleil car cela augmente considérablement le risque de cancers de la peau) à cause des ultraviolets ;
-infections par certains germes ; L'OMS estime à 10% la proportion de cancers liés au travail ce qui correspond à plus de 200 000 décès annuels (rôle de l'amiante par exemple dans le mésothéliome)Kaushal Raj Pandey. . BMJ 2007;334:925 . Il faut noter le rôle particulier du tabac qui est un facteur de risques important pour différents cancers (voies respiratoires, ORL, vessie). Selon le dernier rapport 2007 de la Faculté de médecine, le tabac reste la principale cause de cancer. Vient ensuite l'alcool. Les autres causes sont le surpoids et l’insuffisance d’exercice physique, puis les expositions professionnelles et les traitements hormonaux de la ménopause de la femme. Seulement 1% des décès sont liés à la pollution. Finalement, 50% des origines du cancer demeurent encore inexpliquées.

Biologie des tumeurs malignes

Génétique et cancer

Les cancers sont des pathologies génétiques c’est-à-dire qu’ils ont pour origine une modification quantitative et/ou qualitative de nos gènes. Comme il s’agit d’altérations génétiques somatiques qui ne sont présentes que dans le tissu malade, la plupart des cancers ne sont donc pas héréditaires. Les cancers familiaux (10% des cancers humains) sont associés à une altération constitutionnelle (ou germinale) d’un gène. Cette altération est donc présente dans toutes les cellules de notre organisme, gamètes incluses. Elle peut être transmise à la descendance. Il y a trois grandes catégories de gènes associés aux pathologies cancéreuses : les oncogènes, les gènes suppresseurs de tumeurs et les gènes de réparation de l’ADN.
- Les oncogènes (appelés également proto-oncogènes ou c-onc) sont les régulateurs positifs de la prolifération cellulaire. Ils deviennent hyperactifs et leur modification est dominante car il suffit qu'une des deux copies du gène soit modifiée. On a identifié actuellement plus de 100 oncogènes. Les plus connus sont les gènes Ha-ras, myc, ou abl.
- La seconde catégorie comprend les gènes suppresseurs de tumeurs qui sont des régulateurs négatifs de la prolifération cellulaire (les freins). Les deux copies de ces gènes sont inactivées dans les cancers.
- La troisième catégorie correspond aux gènes des multiples systèmes de réparation qui sont capables de détecter et de réparer les lésions de l’ADN qui ont modifié les oncogènes ou les gènes suppresseurs de tumeur. Ces systèmes de réparation sont également inactivés dans les cellules cancéreuses.

La transformation cellulaire

Durant toute la vie cellulaire, notre patrimoine génétique (l'acide désoxyribonucléique ou ADN) est soumis à des agressions. Dans la majeure partie des cas, ces modifications de l'ADN passent inaperçues car des mécanismes réparateurs corrigent ces défauts. Pourtant, dans de rares cas, une mutation peut atteindre et modifier la structure d'un gène spécifiant un facteur qui règle le contrôle de la multiplication cellulaire (oncogène ou gène suppresseur de tumeur). Dans ce cas, la cellule peut acquérir un avantage sélectif qui lui permettra de donner naissance à un premier clone de cellules anormales (lésion précancéreuse). Dans ces cellules qui ont un avantage sélectif, la probabilité qu'une seconde mutation apparaisse et soit sélectionnée est plus importante. Dans ce cas, une seconde population sera générée, plus anormale que la première et qui va se développer à ses dépens. On peut ainsi, par diverses étapes successives, accumuler plusieurs mutations, chacune d'entre elles permettant la sélection d’un clone de plus en plus malin pour finir par une cellule hautement cancéreuse. La progression tumorale correspond donc à un processus dynamique qui, à chaque étape, sélectionne une nouvelle cellule ayant subi une ou plusieurs altérations. La transformation cellulaire correspond au passage d’une cellule eucaryote normale vers un état cancéreux. À ne pas confondre avec la transformation bactérienne qui est un phénomène tout à fait différent. Contrairement aux pathologies génétiques comme la mucoviscidose, les myopathies ou certaines hémophilies qui sont des pathologies monogéniques (un seul gène est généralement altéré), le cancer est une pathologie multigénique. Chaque cancer a pour origine l’altération de 10 à 20 gènes. Ces altérations se produisent de manières successives, chacune d’entre elles favorisant la suivante (voir encadré). Cette suite d’altérations se produit généralement sur une très longue plage chronologique (5 à 20 ans). Cette suite d’altération n’est pas aléatoire et pour chaque type de cancer, on a pu mettre en évidence i) une certaine spécificité des gènes altérés et ii) une chronologie dans le développement des événements Dans les cancers du côlon, cette succession d’événements comprend (entre autres) tout d’abord l’inactivation du gène suppresseur de tumeur APC, puis une mutation de l’oncogène Ha-ras suivi de l’inactivation du gène suppresseur de tumeur p53. Il y a d’autres événements qui restent à identifier. Le point essentiel est la spécificité des gènes altérés et leur chronologie. Dans un autre type de cancer, les gènes impliqués et la chronologie sont totalement différents. APC n’est altéré que dans les cancers du côlon et jamais dans les cancers de la peau. Par contre l’altération de p53 est plus ubiquitaire et peut être retrouvée dans pratiquement tous les types de cancers. Dans le cancer de la peau contrairement au cancer du côlon, l’altération du gène p53 est l’un des premiers événements. Cette très grande diversité génétique est à la base de l’hétérogénéité de la pathologie cancéreuse. À l’intérieur même d’un type de cancers particulier comme le cancer bronchique, existe plusieurs sous-types (cancer bronchique à petites cellules, adénocarcinome, cancer bronchique à grandes cellules, etc.) chacun étant associé à des altérations génétiques particulières. La situation est identique pour d’autre cancer comme le sein, l’estomac ou la peau, chaque organe pouvant être associé à plusieurs types de cancers suivant le type histologique de la cellule ayant été à l’origine de la pathologie.

Origine des cancers

Environs 15 % des cancers humains peuvent être associés à des agents infectieux. Cela peut être des virus (HBV et cancer du foie, HPV et cancer du col de l’utérus, EBV et lymphome de Burkitt), plus rarement des bactéries (Helicobacter et cancer gastrique) ou encore plus rarement des parasites (Schistosomes et cancer du foie). Dans tous ces cas, outre l’infection, on trouve également des altérations d’oncogènes ou de gènes suppresseurs dans les tumeurs. L’agent infectieux n’intervient qu‘à une étape du processus de transformation cellulaire. L’origine des altérations qui modifient les oncogènes et les gènes suppresseurs est multiple. On les classe généralement en deux grandes catégories, exogène et endogène.
- L’origine exogène correspond à toutes les expositions environnementales auxquelles un organisme est soumis. Cela va du tabac aux ultraviolets du soleil en passant par l’amiante, les radiations gamma, l’alcool et de nombreuses autres substances auquel un individu est exposé volontairement ou involontairement. Elles peuvent agir directement au niveau de notre ADN et provoquer des altérations comme certaines molécules dans le tabac ou les ultraviolettes ou provoquer des états inflammatoires favorisant l’apparition de cellules cancéreuse (alcool).
- Les altérations d’origine endogène sont provoquées en partie par des molécules issues de notre métabolisme comme les espèces réactives à l’oxygène. Chaque jour notre ADN subit des millions d’agressions de la part de ces molécules mais dans la très grande majorité des cas, celles-ci sont réparées de manière très efficace. Néanmoins, il suffit d’une défaillance dans la réparation d’un gène important pour enclencher ou continuer un processus de transformation cellulaire. Des travaux récents (2007) suggèrent que les systèmes de réparation de l’ADN ont une efficacité qui diminue avec l’âge. En 2000 R. Weinberg et D. Hanahan ont suggéré que la transformation cellulaire passe par l’acquisition d’au moins six propriétés :
- Indépendance vis-à-vis des signaux stimulant la prolifération. Les cellules normales ne se divisent que lorsqu'elles reçoivent un stimulus particulier. Les cellules tumorales n’ont plus besoin de ce signal.
- Insensibilité aux signaux inhibiteurs
- Abolition de l’apoptose ou mort cellulaire programmée. En cas de stress ou d’anomalie ne pouvant pas être éliminée, une cellule normale se suicide en utilisant l’apoptose. Les cellules tumorales ont inactivé tous ces mécanismes pour mieux survivre.
- Capacité proliférative illimitée : le nombre usuel de divisions cellulaires pour une cellule humaine est de 50 à 60 (sénescence cellulaire, limite de Hayflick), après quoi elle cesse de pouvoir se diviser (voir article Télomère). Les cellules tumorales continuent de se diviser sans limite visible grâce à l’activité de la télomérase qui est fortement active dans toutes les cellules cancéreuses.
- Capacité de susciter l’angiogenèse. Les cellules tumorales (et la tumeur) ont un besoin important en oxygène pour survivre. Elles vont donc stimuler la formation de nouveaux vaisseaux sanguins afin d’oxygéner la tumeur.
- Acquisition d’un pouvoir invasif. Les cellules tumorales sont capables de passer à l’intérieur d’un vaisseau sanguin afin d’être transportée dans un autre organe ou elles vont générer une seconde tumeur (métastase)

Diagnostic

Même s'il existe des éléments permettant d'identifier un cancer avec une grande probabilité, le diagnostic de certitude ne se fait que sur analyse au microscope (anatomopathologie) d'un échantillon de la tumeur (éventuellement aidé par d'autres techniques). Cet échantillon vient soit d'une biopsie (simple prélèvement d'un morceau de la tumeur) qui peut être faite, suivant la localisation, suivant différentes procédures (fibroscopie, ponction à travers la peau…), soit d'une pièce opératoire (tumeur enlevée par le chirurgien).

Évolution

De son foyer initial, le cancer va (en dehors de tout traitement ou si le traitement n'est pas efficace) :
-se développer de manière locale. Il provoque dans ce cas une compression des organes voisins, voire un envahissement et une destruction des tissus adjacents ;
-se développer de manière régionale. Il envahit les ganglions lymphatiques, où logent les cellules du système immunitaire ;
-se propager à distance de la tumeur initiale et former des métastases. Il y a souvent une confusion chez les patients et leur famille : un cancer du sein avec des métastases au niveau du cerveau ne donne pas un cancer du cerveau ; c'est toujours le cancer du sein initial, mais qui s'est développé ailleurs. Il faut continuer à le traiter comme un cancer du sein. L'évolution dépend du type du cancer et de sa prise en charge : certains ne font que très peu de métastases et sont très sensibles aux traitements permettant d'aboutir dans la grande majorité des cas à une rémission complète et prolongée (ce terme de rémission est spécifique de la cancérologie et diffère de guérison par l'absence de certitude quant à une récidive à court, moyen ou long terme). D'autres sont encore très difficilement maîtrisables et peuvent entraîner le décès à court terme. Une évaluation précise du type du cancer auprès d'un médecin spécialisé est donc indispensable.

De quoi meurt-on quand on « meurt d'un cancer » ?

C'est là une question fréquemment posée aux médecins par les patients ou leur famille, qui ont peine à croire qu'une petite tumeur (du moins en apparence) menace tout un organisme. La réponse est invariable : la vie dépend de la bonne marche d'un certain nombre de fonctions, dont la respiration (au sens large, en incluant la distribution d'oxygène par la circulation sanguine), la digestion et l'excrétion (reins, foie). Selon celui des trois systèmes qui est altéré par les cellules cancéreuses, par exemple, le patient meurt — si l'on n'arrive pas à juguler la progression du mal — :
- d'insuffisance respiratoire ;
- de dénutrition ;
- d'empoisonnement, par accumulation de substances toxiques normalement filtrées et excrétées par les reins et le foie.

Principes de traitement

Il doit être fait uniquement en milieu spécialisé, en règle sur une stratégie définie par une équipe médicale pluridisciplinaire (c'est-à-dire comportant des médecins de plusieurs spécialités : oncologie, radiothérapie, chirurgie, gynécologie, gastro-entérologie, etc.). Il nécessite :
-d'avoir un diagnostic de certitude et de connaître le type du cancer ;
-d'évaluer son extension locale, régionale et la présence ou non de métastases ;
-d'évaluer l'état général du patient (âge, fonctions cardiaque et rénale, présence d'autres maladies). Suivant les cas, il repose sur :
-l'exérèse (l'ablation) chirurgicale large de la tumeur quand cela est possible, large voulant dire que le bistouri du chirurgien passe uniquement par des tissus sains ;
-une chimiothérapie, prescription de médicaments s'attaquant au cancer et à ses métastases ;
-une radiothérapie, l'irradiation de la tumeur permettant de faire fondre, voire disparaître, celle-ci. Certains cancers peuvent bénéficier également :
-d'un traitement hormonal ;
-d'un traitement à visée immunologique, qui vise à augmenter l'action du système immunitaire ;
-d'un traitement à base d'ultrasons, une technologie en plein développement s'appuyant sur la focalisation d'un faisceau ultrasonore très puissant sur une métastase. Souvent, plusieurs de ces types de traitements sont nécessaires chez un même patient. Il ne faut pas oublier :
-le traitement des conséquences de la tumeur ;
-la prise en charge des effets secondaires du traitement ;
-le traitement de la douleur.

Soutien psychologique

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté. En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Prévention

Elle se base sur :
- l'évitement ou la diminution de l'exposition aux carcinogènes de l'environnement et industriels : principalement, la lutte contre le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et de graisses animales, l'exposition excessive au soleil, normes de construction (désamiantage), manutention de produits dangereux dans le cadre professionnel, étude REACH ;
- le rôle protecteur de certains éléments : consommation de fibres et d'antioxydants (céréales, légumes verts, fruits) ;
- le traitement des lésions précancéreuses. Il convient de faire la différence entre la prévention, qui cherche à diminuer la survenue de la maladie en luttant contre ses facteurs favorisants, et le dépistage, qui cherche à mettre en évidence une maladie de manière précoce pour la traiter plus facilement. Voir les articles :
- Prévention
- Dépistage
- Prévention du cancer colorectal

Dépistage

Il consiste en la détection de lésions précancéreuses ou de cancers à des stades peu avancés : on recherche, chez une personne qui ne présente pas de symptômes, à mettre en évidence la maladie de manière précoce. Cela se fait par :
- La clinique (l'examen du patient) : palpation des seins, toucher rectal...
- Des examens paracliniques : radiographies, dosages biologiques. Le but est de trouver, dans une population donnée, des lésions que l'on peut traiter facilement : si l'on attend les symptômes, il est souvent nécessaire d'avoir recours à des traitements plus lourds pour traiter la maladie. Les dépistages ayant prouvé leur intérêt (ils diminuent le nombre de décès par cancer) sont :
- Le frottis du col utérin, pour dépister les lésions précancéreuses et les petits cancers du col utérin
- La mammographie, pour dépister des cancers du sein à un stade précoce Actuellement, on cherche à prouver l'intérêt de la recherche de saignements minimes dans les selles (test hémocult) pour le dépistage des polypes et des petits cancers du côlon.

Cancer et religion

Pour l'Église catholique, Pérégrin Laziosi de Forlì (Italie) est le saint patron des malades incurables, du sida et du cancer.

Notes

Voir aussi

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