Cancer du sein

Infos
Structure du sein : 1.Muscle intercostal 2.Muscles pectoraux 3.Lobule mammaire 4.Mamelon 5.Aréole 6.Canaux galactophores 7.Graisse sous-cutanée 8.Peau Le cancer du sein est un cancer se développant à partir des unités qui produisent le lait, les unités ducto-lobulaires du sein, essentiellement chez la femme (rappelons que l'homme possède lui aussi un sein atrophié). Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire. Les cellules ma
Cancer du sein

Structure du sein : 1.Muscle intercostal 2.Muscles pectoraux 3.Lobule mammaire 4.Mamelon 5.Aréole 6.Canaux galactophores 7.Graisse sous-cutanée 8.Peau Le cancer du sein est un cancer se développant à partir des unités qui produisent le lait, les unités ducto-lobulaires du sein, essentiellement chez la femme (rappelons que l'homme possède lui aussi un sein atrophié). Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière désordonnée jusqu'à créer une tumeur qui s'attaque aux tissus sains avoisinants. Cette tumeur peut propager des cellules cancéreuses dans tout l'organisme : on dit alors qu'elle « métastase ».

Épidémiologie

Le risque augmente de façon significative avec l'âge entre 30 et 60 ans ; il est homogène entre 60 et 80 ans ; l'âge moyen du diagnostic est à 61 ans. Il existe certains facteurs génétiques prédisposants, ainsi que des facteurs hormonaux. Son incidence a cependant baissé significativement (d'environ un peu moins de 9 %) aux États-Unis depuis 2003, ce qui correspondrait à une moindre utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopausePM Ravdin, KA Cronin, N Howlader et als. , New Eng J Med, 2007;356:1670-1674.

Le cancer du sein en France

- Le cancer du sein a provoqué environ 11 000 morts en 1997, soit 17, 8 décès pour 100 000 habitants et 7, 5 % des décès par cancer.
- En l'an 2000, on a diagnostiqué 41 485 nouveaux cancers du sein en France.
- C'est la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques des femmes dans les pays développés.
- Moins de 10% des cancers du sein surviennent avant 40 ans, 25% surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans.
- Le cancer du sein touche en moyenne une femme sur onze.
- En France, presque 10% des femmes développent un cancer du sein. 75% des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001.
- Cette augmentation s'explique par de nombreux facteurs :
- le vieillissement de la population, la fréquence du cancer augmente avec l'âge ;
- la généralisation du dépistage qui permet de diagnostiquer plus de cancers et plus tôt. Cependant, le dépistage diagnostique des cancers d'évolution très lente qui n'auraient probablement pas été diagnostiqués, ni même traités (on parle alors de surdiagnostic) ;
- les modification du mode de vie. L'obésité est par exemple un facteur de risque de cancer de sein ;
- l'utilisation des traitement hormonaux substitutif de la ménopause. L'impact de ce traitement sur l'augmentation du cancer du sein est reconnu aux États-Unis et très probable en France.

Dans le monde

- En 2002, on a évalué prés de 1, 1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dûs au cancer du sein. Près de quatre millions de femmes développent un cancer du sein (Boyle et Ferley, 2004). Du fait des surdiagnostics, la fréquence des examens histologiques concluant à un "cancer" du sein dépend surtout de l'intensité du dépistage. La mortalité décroît sensiblement depuis les années 90 dans les pays développés. Elle continue à croître dans les autres pays.

Les facteurs de risque

Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. Il est rare chez l'homme (moins d'un cancer du sein sur 100) mais est plus grave, le diagnostic étant souvent plus tardif.

Cancers du sein à prédispositions génétiques

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiquesWooster R, Weber BL. . N Engl J Med 2003;348:2339-47 , soit entre 2000 et 4000 personnes chaque année et responsable de 550 à 1000 décès en France.

Caractéristiques

Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Très rarement la femme est porteuse d'une maladie génétique connue. Rappelons cependant que le cancer du sein atteint certains hommes, mais ces cas sont assez rares.
- Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique
- Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles)
- Plusieurs cas dans la famille ;
- Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ;
- Apparition d'un deuxième cancer au niveau de l'ovaire ;
- Type histologique médullaire du cancer.

Mode de transmission

Le mode de transmission est de type autosomique dominant ; il s'agit de la transmission d'un gène anormal dit « muté ». La présence d'une seule mutation du gène expose cette femme à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation. Le risque encouru par les femmes d'une famille où existe un gène anormal dépend du fait qu'elles en ont ou non hérité. Si elles n'ont pas le gène, leur risque est le même que celui des autres femmes, alors que si elles ont hérité du gène, elles auront entre 70% à 80% de risque d'avoir effectivement le cancer du sein. Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie. Un examen génétique peut alors apporter la preuve de ce risque très élevé, et toutes les parentes doivent faire l'objet d'une surveillance suivie. Cependant, les tests de recherche d'un gène muté ne peuvent apporter de certitude que s'ils sont positifs. Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité génétique mise en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.

Gènes en cause

Deux gènes sont identifiés :
- BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites.
- BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées. Seule une partie des mutations de ces gènes accroissent le facteur de risque de cancer. Les mutations du BRCA2(1 femme sur 1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1 femme sur 1960). Ces mutations entraînent, outre le sur risque de cancer du sein, un sur risque de cancer de l'ovaire. L'évolution des cancers porteurs de mutation sur BRCA1 est variable suivant les études : plus graves pour certainsRobson ME, Chappuis PO, Satagopan J, et al. , Breast Cancer Res 2004;6:R8-R17 ou de gravité similaire aux porteuses de mutations sur BCRA2 ou non porteuse de mutationsRennert G, Bisland-Naggan S, Barnet-Griness O, et al. , N Engl J Med 2007;357:115-123.

Conseil génétique

Toute femme peut, si elle le désire, bénéficier d'une consultation génétique dont l'objectif est de déterminer le risque de cancer héréditaire. Si le risque de prédisposition génétique est supérieur à 25 % on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.

Surveillance des femmes à risque élevé

Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation, sont suivies par surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie annuelle dès l'âge de 30 ans.

Hyperoestrogénémie

Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogène sont donc à risque.

Non-fécondité ou fécondité tardive

Les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans.

Obésité

L'obésité, de part l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'oestrogène sanguin.

Ménopause tardive, Ménarches précoces

Irradiations du thorax

Ce risque est aujourd'hui en voie de disparition et devient exceptionnel, cependant il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue. Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki.

Mastopathies

C'est un terme peu précis désignant toute maladie du sein. On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière. Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein, Norman F. Boyd, Helen Guo, Lisa J. Martin, Limei Sun, Jennifer Stone, Eve Fishell, Roberta A. Jong, Greg Hislop, Anna Chiarelli, Salomon Minkin, Martin J. Yaffe, New Eng J Med, 2007;356:227-236.

Dépistage

right Il est possible de détecter un cancer du sein lorsqu'il est encore de très petite taille (moins d'un centimètre de diamètre) grâce à la mammographie réalisée dans le cadre d'un suivi régulier. Cette surveillance va permettre d'accroître les chances de guérison, tout en bénéficiant de traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie et la chirurgie "mutilante" ou l'ablation. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il est aujourd’hui la principale cause de mortalité par cancer chez la femme. Entre 50 et 74 ans, âge où les femmes sont les plus exposées à ce type de cancer, il est conseillé de faire une mammographie tous les deux ans : c'est un examen de dépistage efficace. L'objectif du dépistage organisé du cancer du sein est de réduire la mortalité par cancer du sein. Ce dépistage expose au risque de surdiagnostic« Cancer du sein : les illusions du dépistage », Coisne S et Lemarchand F., La Recherche, 395, Mars 2006:44-48. correspondant à un faux-positif : la femme est considérée comme porteuse d'un cancer du sein alors qu'elle ne l'est pas, l'exposant ainsi à un traitement non justifié avec tous les effets secondaires et les risques qui s'ensuivent. Le bénéfice de ce dépistage doit donc être soigneusement étayé. Il est mis en évidence en particulier par une méta-analyse une réduction significative de la mortalité en cas de dépistageHumphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH, [http://www.annals.org/cgi/content/abstract/137/5_Part_1/347 Breast cancer screening: A summary of the evidence for the U.S. preventive services task force, Ann Int Med, 2002:137:347-360. Ces résultats sont cependant critiquésResults of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics.Zahl PH, Gotzsche PC, Andersen JM, Maehlen J. Dan Med Bull. 2006 Nov;53(4):438-40.. La proposition actuelle de faire régulièrement une mammographie à toutes les femmes de 50 à 75 ans en France repose notamment sur un rapport d'experts élaboré en 2001-2 par le département d'Évaluation des technologies de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation des soins. L'objectif annoncé de ce rapport incluait le rappel des recommandations françaises en vigueur. Le rapport a conclu que l'inefficacité de la mammographie de dépistage n'étant pas prouvée, il fallait maintenir les recommandations en usage pour le dépistage du cancer du sein. En France, les programmes de dépistage organisé du cancer du sein proposent à toutes les femmes, à partir de la cinquantaine et jusqu'à 74 ans, un examen mammographique gratuit tous les deux ans. Une structure de gestion départementale ou inter-départementale envoie à toutes les femmes de 50 à 74 ans inclus une invitation pour la mammographie tous les deux ans. La structure peut envoyer une invitation sur demande (du médecin généraliste ou du gynécologue ou de la femme elle-même). Il doit être réalisé par un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé dans le dépistage mis en place au niveau des départements.

Sur-diagnostic

Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont fréquentes. Les inconvénients semblent dans ce cas l'emporter sur les avantages, excepté pour les femmes à risques. D'autre part, selon une étude suédoise, publiée début 2006, le dépistage systématique du cancer du sein conduirait à un surdiagnostic et à des traitements inutiles ou qui auraient pu attendre, ce qui serait le cas dans à peu près 10% des cas. L'étude a consisté à mesurer en 2001 le taux de cancer du sein chez les femmes ayant participé à l'essai entre 1976 et 1986 et qui n'ont pas poursuivi de dépistage après leurs 74 ans — limite d'âge définie par le programme — et à le comparer au groupe témoin. Cette étude fait apparaître 10% de cancer du sein en plus parmi les femmes ayant bénéficié du dépistage systématique, alors que vingt-cinq ans après le début de l'essai, le taux global de cancer du sein aurait dû être similaire dans les deux groupes — le taux de décès en 2001 des femmes de plus de 80 ans étant similaire dans les taux groupes (60%). Plusieurs hypothèses sont déjà avancées : erreur de diagnostic ou existence de cancers à évolution lente qui ne deviennent pas symptomatiques dans le cadre d'une espérance de vie normale. Selon le commentaire de l'étude, fait par les professeurs Henri Moller et Elisabeth Davies : « Le risque d'avoir un cancer du sein pour une femme est de 8% au cours de sa vie ; le risque de mourir d'un cancer du sein est de 2, 5%. Le dépistage de 250 femmes permet d'empêcher un décès par cancer du sein mais peut aussi conduire à surdiagnostiquer 2 cancers (...) La femme dont le décès est évité prend tout le bénéfice du dépistage, alors que les deux femmes surdiagnostiquées paient une partie de son prix, en devenant abusivement des malades atteintes de cancer et sous traitement. Mais nous n'avons pas les moyens de prédire qui sont ces trois femmes. » Cependant, selon le département des maladies chroniques de l'Institut français de veille sanitaire, ces analyses devraient à l'avenir permettre de rendre le dépistage encore plus performant avec comme but d'identifier les cancers qui vont évoluer de ceux qui vont rester latents, mais sans remettre en cause le bénéfice du dépistage lui-même.

Diagnostic

Clinique

La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit. Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais toute anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin. Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :
- une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
- une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
- un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
- un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre. La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :
- lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
- lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.

Mammographie

Mammographie Image radiographique de contrôle de pose d'un "harpon" sur un sein en vue d'une biopsie Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. La mammographie, pratiquée régulièrement et dans le cadre des programmes de dépistage, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que le traitement soit le plus conservateur possible et en même temps efficace.

Confirmation du diagnostic

Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le prélèvement, ou biopsie, est souvent réalisé sous guide d'échographie ou de radiologie ; on parle alors de biopsie échoguidée et biopsie stéréotaxique du sein. Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomo-pathologique de l'échantillon prélevé.

Différents types de cancer du sein

L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux. Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire.

Bilan d'extension

La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais malgré les nombreuses études réalisées ou la connaissance approfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein. La recherche de métastase se fera uniquement en fonction de l'age de la patiente, de l'interrogatoire et de l'examen clinique :
- Taille de la tumeur
- Mobilité de la tumeur par rapport au muscle
- Caractère inflammatoire de la tumeur
- Présence de ganglions suspects à l'examen clinique du creux axillaire ou sus claviculaire

Traitements

Comme pour tous les cancers, il repose idéalement sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase. Cependant la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité. Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.

Chirurgie

Ablation de la tumeur

Il existe trois types de chirurgie du sein : la tumorectomie (ablation de la tumeur), la segmentectomie (ablation d'une partie du sein) et la mastectomie (ablation de la totalité du sein). Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.

Curage axillaire

Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphœdème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.

Technique du ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique du ganglion sentinelle a pour objectif l'identification de ce ganglion par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour réaliser une étude anatomopathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (exérèse de la quasi-totalité des ganglions de la région qui engendre des séquelles non négligeables) chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire. Ceci pourrait concerner jusqu’à 70 % des patientes présentant une tumeur de moins de 3 cm. Cette technique permet de focaliser l’analyse histopathologique sur un petit nombre de ganglions. Dans le contexte du dépistage généralisé du cancer du sein, les tumeurs de petite taille avec un risque d'envahissement ganglionnaire faible vont être diagnostiquées plus fréquemment. La technique du ganglion sentinelle s’adressera donc particulièrement à ces patientes. Elle est considérée aujourd’hui comme validée. De nombreuses équipes américaines et françaises l’utilisent déjà et les publications sur ce sujet sont très nombreuses.

Radiothérapie

La radiothérapie réduit la mortalité par cancer du sein mais elle exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire. On distingue les radiothérapies sur le sein de celles portant sur les aires ganglionnaires.
- En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune.
- En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale.
- L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.

Chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux en perfusion intraveineuse, à une intervalle fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiothérapie réalisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6. Les avantages des chimiothérapies adjuvantes par rapport au traitement chirurgical sans chimiothérapie sont une réduction significative de la mortalité et un taux de récidive moindre. En cas d'atteinte ganglionnaire axillaire, le schéma associant 3 cycles de chimiothérapie avec anthracycline (Farmorubicine°) et cyclophosphamide (Endoxan°) puis 3 cycles avec docetaxel (Taxotere°) est actuellement la référence. Pour les cancers sans envahissement ganglionnaire axillaire, la recherche de facteurs de mauvais pronostic pouvant expliquer une évolution défavorable (grade histologique élevé, pas de récepteurs hormonaux, taille tumorale supérieure à 15 voire 10 mm pour certains, ...) permet de poser également l'indication d'une chimiothérapie adjuvante. Les cancers du sein qui surexpriment Her2 de façon importante (ceci concerne environ 25% des cancers mammaires, souvent de mauvais pronostic, puisque Her2 - ou CerbB2 - est le récepteur membranaire permettant d'activer une des voies de la prolifération cellulaire accrue) trouvent avec trastuzumab (Herceptin°), un anticorps monoclonal bloquant ce récepteur. Ajoutée à la chimiothérapie adjuvante, l'Herceptin° en perfusion tous les 21 jours, pendant 12 mois, entraîne une amélioration importante de la survie des patientes. En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de débuter le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventuellement une chirurgie conservatrice. Les chimiothérapies néo-adjuvantes sont aussi pratiquées afin de limiter la taille de l'exérèse : une tumorectomie est parfois suffisante lorsqu'une mastectomie avec chimiothérapie adjuvante était initialement prévue . Dans cette dernière indication, alors que la mortalité globale, le délai d'aggravation de la maladie et le taux de récidive à distance ne sont pas différents par rapport à la chimiothérapie adjuvante, les récidives loco-régionales seraient plus fréquentes. Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néo-adjuvante de référence actuellement. Ses inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Cependant ils varient en fonction des produits utilisés et sont de mieux en mieux maîtrisés. Parmi les différents produits utilisés, certains ont réellement fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et constituent un protocole de référence, mais avec le temps d'autres produits arrivent sur le marché et font l'objet d'études.

Hormonothérapie

Environ deux tiers des cancers du sein présentent à la surface des cellules cancéreuses des récepteurs hormonaux. Chez la femme, les œstrogènes stimulent la prolifération cancéreuse par l'intermédiaire de ces récepteurs. Dans le cancer du sein les traitement hormonaux agiront soit en diminuant le taux d'œstrogènes dans le sang et donc la stimulation des récepteurs hormonaux (castration, anti-aromatases), soit en bloquant les récepteur hormonaux (anti-œstrogènes). Les différents types de traitements hormonaux sont la suppression ovarienne, les anti-œstrogènes, les anti-aromatases et les progestatifs.

Suppression ovarienne

- chirurgicale, par laparotomie ou coelioscopie
- radique, en réalisant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fractions sur un petit pelvis, après avoir repéré la position des ovaires par échographie;
- médicale, en utilisant les agonistes de la LH-RH
- LEUPTORELINE Enantone LP 3.75 mg / 4 sem
- GOSERELINE Zoladex 3.6 mg/ 4 sem
- Note : decapeptyl n'a pas AMM dans le cancer du sein

anti-œstrogènes

- TAMOXIFENE 20 mg/j
- Mécanisme : antagoniste partiel des récepteurs œstradiol
- Précaution : faire examen endomètre 1/an, contrôler fonction hépatique et triglycérides, doser œstradiol plasmatique et ajouter LHRH si augmenté, contraception efficace (tératogène).
- FLUVESTRANT 250 mg IM tous les 28 jours
- Mécanisme : antagoniste des récepteurs à l'œstrogène sans action agoniste partiel. L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux estrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de récidive de 8% et celui de décès de 5%. Une castration (chirurgicale ou par radiothérapie) de la femme est parfois nécessaire si la patiente n'est pas ménopausée. Cette technique de castration est de moins en moins utilisée et est remplacée par une castration médicamenteuse.

Anti-aromatases

- LETROZOLE 2.5 mg/j Femara
- Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatases non stéroïdiennes
- Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
- ANASTROZOLE 1 mg Arimidex
- Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatases non stéroïdiennes
- Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
- EXEMESTANE 25 mg Aromasine
- Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase stréroïdien
- Précaution : densité osseuse, dyslipidémie Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifènePour anastrozole, moins de cancers de l'endomètre, moins d'ischémies cérébrovasculaires, moins de thromboses veineuses profondes, mais plus de fractures et d'arthralgies. Pour létrozole, moins d'évènements thrombo-emboliques veineux, mais plus d'arthralgies, de fractures, de troubles cardiaques et d'hypercholestérolémie. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein, sans bénéfice quand à la survie globale (versus tamoxifène).

Stratégie thérapeutique

Il existe un grand nombre de traitements disponible pour la cancer du sein. Chaque situation doit être individualisée et traitée de façon optimale.

Cancer du sein localisé

Cancer du sein métastatique

Surveillance d'une femme opérée d'un cancer du sein

Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement. La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie annuelle devient indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas. Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.

Effets psychologiques d'un cancer du sein

Les cancers

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté. En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Le cancer du sein

Les traitements du cancer du sein étant de plus en plus efficaces et médiatisés en tant que tel, les effets psychologiques sur les patientes sont souvent moins lourds qu'auparavant. Cependant les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité. Dans ce cadre, la chirurgie réparatice est conseillée en liaison avec une prise en charge psychologique.

Sources, notes et références

- Cancer du sein : plus de cas, même mortalité, Sandrine Cabut, Libération, 26 octobre 2004 ==
Sujets connexes
Adénofibrome   Adénopathie   Allaitement   Anatomo-pathologie   Anesthésie   Aromatase   Biopsie   Cancer   Carcinome   Castration   Cellule (biologie)   Chimiothérapie   Chimiothérapie néo-adjuvante   Chromosome 13 humain   Chromosome 17 humain   Conseil génétique   Curage axillaire   Côlon   Diagnostic (médecine)   Dépistage   Exérèse   Femme   France   Fécondité   Féminité   Glande mammaire   Gynécologie   Gène   Génétique   Hiroshima   Histologie   Hormonothérapie   Hérédité   Institut de veille sanitaire   Kyste   La Recherche   Libération (journal)   Lymphe   Lymphœdème   Mamelon   Mammographie   Mastectomie   Mitoxantrone   Mutation (génétique)   Ménarche   Ménopause   Méta-analyse   Métastase (médecine)   Nagasaki   Nodule (médecine)   Obésité   Oncogénétique   Organisme vivant   Ovaire (anatomie)   Radiothérapie   Récepteur   Sein   Sexualité humaine   Stéréotaxie   Surdiagnostic   Suède   Tumeur   Tumorectomie  
#
Accident de Beaune   Amélie Mauresmo   Anisocytose   C3H6O   CA Paris   Carole Richert   Catherinettes   Chaleur massique   Championnat de Tunisie de football D2   Classement mondial des entreprises leader par secteur   Col du Bonhomme (Vosges)   De viris illustribus (Lhomond)   Dolcett   EGP  
^