Polyarthrite rhumatoïde

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La polyarthrite rhumatoïde est la cause la plus fréquente des polyarthrites chroniques. Elle est caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes. Le diagnostic peut en être malaisé au début de son évolution, en raison de l'absence de signe clinique spécifique, du caractère inconstant des signes biologiques, et du retard d'apparition des érosions a
Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est la cause la plus fréquente des polyarthrites chroniques. Elle est caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes. Le diagnostic peut en être malaisé au début de son évolution, en raison de l'absence de signe clinique spécifique, du caractère inconstant des signes biologiques, et du retard d'apparition des érosions articulaires radiologiques.

Épidémiologie

La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires de l'adulte. On évalue sa prévalence entre 0, 3 et 0, 8% selon les pays. En France, une étude récente la situe à 0, 4% Guillemin F, Saraux A, Guggenbuhl P, Roux CH, Fardellone P, Le Bihan E et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in France: 2001. Ann Rheum Dis. 2005;64:1427-30. Il existe une nette prédominance féminine avec un sex ratio de 3/1, mais cette différence semble s'atténuer avec l'âge. Le pic de fréquence se situe autour de la quarantaine, cependant la maladie peut débuter à tout âge y compris chez l'enfant (cf. Arthrites Juvéniles Idiopathiques)

Étiologie

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune d'origine inconnue. Elle met en jeu des facteurs hormonaux, environnementaux (infections…), sur terrain génétique prédisposé. Les arguments pour une prédisposition génétique sont l'agrégation familiale de cas de polyarthrite rhumatoïde et la présence chez les sujets atteints des allèles HLA DR1 et DR4 dans 60 % des cas. La présence d'une mutation sur le gène PTPN22 qui code une tyrosine phosphatase double également le risque de développer la maladie qui est parfois plus graveBegovich AB, Carlton VE, Honigberg LA, et Als. , Am J Hum Genet, 2004;75:330-337. Une mutation du gène TRAF1–C5 situé sur le chromosome 9 est également corrélé avec une forme plus grave de la polyarthrite rhumatoïde (avec présence d'anticorps anti-CCP : cyclic citrullinated peptide)Plenge RM, Seielstad M, Padyukov L et Als., New Eng J Med, 2007;357:1199-1209. Les mécanismes immunologiques effecteurs sont multiples :
- stimulation des lymphocytes T CD4+,
- stimulation des lymphocytes B et différentiation en plasmocytes, responsables entre autres de sécrétion de facteur rhumatoïdes et autres auto-anticorps
- sécrétion de cytokines pro-inflammatoires intra-articulaire, principalement le TNFalpha, à l'origine des synovites et des érosions articulaires.

Signes cliniques au début

Arthrite rhumatoide La maladie débute généralement par une polyarthrite, c'est-à-dire l'inflammation de 4 ou plus articulations, caractérisée par des douleurs d'horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal >30 minutes), une raideur articulaire, et un gonflement appelé synovite. Il existe peu de signes spécifiques pour différencier la polyarthrite rhumatoïde des autres causes de polyarthrite (cf diagnostics différentiels). Cependant certaines caractéristiques cliniques sont évocatrices :
- L'évolution progressive et insidieuse : subaigue c'est-à-dire évoluant depuis plus de 2 semaines, ou surtout chronique évoluant depuis plus de 3 mois.
- Le siège des synovites aux petites articulations : poignets et chevilles et surtout mains et pieds au niveau des interphalangiennes proximales (ou IPP, entre 1 et 2 phalanges) et métacarpo-phalangiennes (ou MCP, entre le métacarpien et la 1 phalange). Toutes les articulations peuvent cependant être atteintes en cours d'évolution : genoux, coudes, épaules, hanches, articulations temporo-mandibulaires… En revanche, les interphalangiennes distales (ou IPD, entre 2 et 3 phalange, les sacro-iliaques sont toujours respectées. Le rachis est également épargné à l'exception du rachis cervical.
- La topographie en général bilatérale et symétrique.
- L'intensité des signes inflammatoires locaux : tuméfaction chaude et douloureuse donnant l'aspect classique de "doigts en fuseaux"
- La co-existence de ténosynovites (inflammation des tendons musculaires)
- L'association possible à des nodosités cutanées appelées nodules rhumatoïdes. Localisés sur la face d'extension des coudes des doigts ou sur le tendon d'Achille, ils sont très spécifiques de PR mais inconstants et tardifs.

Examens biologiques

Il existe généralement un syndrome inflammatoire lorsque la maladie est en poussée, se traduisant par une augmentation de la VS (vitesse de sédimentation) et de la CRP (protéine C réactive). Il peut s'accompagner d'une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles et d'une anémie inflammatoire non spécifiques. Les examens immunologiques dans le sérum peuvent retrouver :
- un facteur rhumatoïde, détecté par les réactions de latex, Waaler-Rose, ou par des techniques plus modernes comme l'ELISA ou la néphélémétrie. Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline (d'isotype M, G ou A) dirigée contre le fragment constant d'une autre immunoglobuline d'isotype G. Test sensible puisque présent dans 80% des polyarthrites rhumatoïdes, le dosage du facteur rhumatoïde présente l'inconvénient d'une faible spécificité (environ 50%) avec une fréquente positivité dans un grand nombre d'autres pathologies. De plus, le test est fréquemment négatif en début d'évolution et ne se positive qu'au cours de la première année d'évolution.
- des anticorps anti CCP (cyclic citrullinated peptide) : présents dans seulement environ 60% des cas mais très spécifiques de la maladie (environ 95%)Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et Als, , Ann Int Med, 2007;146;797-808,
- rarement des anticorps anti-nucléaires à faible taux (30%). La ponction articulaire retrouve plus 1000 leucocytes par millimetre cube, confirmant le caractère inflammatoire de l'épanchement. Elle n'a pas cependant pas d'intérêt pour le diagnostic étiologique sauf en cas de doute sur une polyarthrite de cause infectieuse (recherche de germe dans le liquide articulaire) ou microcristalline (recherche de cristaux d'urate de sodium dans la goutte, de pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose)

Examens radiologiques

Le bilan radiographique initial minimal comporte des clichés des mains/poignets et des avant pieds de face et de trois-quarts, des clichés de l'ensemble des articulations douloureuses et une radiographie pulmonaire. Au cours de l'évolution : la surveillance des destructions doit comporter un bilan radiographique tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les ans à tous les 2 ans. Un cliché dynamique du rachis cervical en flexion forcée doit être réalisé régulièrement afin de dépister les complications cervicales de la maladie. Les signes radiologiques:
-Ils sont discrets au début : déminéralisations osseuses péri-articulaires, se traduisant par une hypertransparence osseuse autour des articulations, signe non spécifique présent dans l'ensemble des rhumatismes inflammatoires ; épaississement des parties molles périarticulaires.
- Plus tard apparaîtront les destructions articulaires caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde : pincement de l'interligne articulaire, microgéodes (sortes de "trous" dans l'os sous chondral) et érosions osseuses. L'érosion de la tête du 5 métatarsien, c’est-à-dire sur la 5 MTP, visible sur une radiographie des avants-pieds, constitue classiquement la destruction articulaire la plus précoce et est d'un grand intérêt diagnostique.
- L'aboutissement des lésions est la destruction articulaire complète correspondant aux déformations observées à l'examen au bout de plusieurs années d'évolution : subluxations des MCP et IPP, flessum des coudes et genoux, ankyloses notamment du carpe (=poignet) etc.

Évolution

Evolution articulaire

Le plus souvent, l'évolution, qui s'étale sur des dizaines d'années, se fait par poussées, entrecoupées de rémissions de rythme et de durée imprévisibles. Au cours des poussées, la plupart des articulations sont gonflées et douloureuses, associées à des signes généraux (fébricule, asthénie) et fréquemment d'un syndrome inflammatoire biologique. Le suivi de l'activité de la maladie peut se faire à l'aide de différents scores. Le plus utilisé en pratique clinique est le DAS 28, calculé à partir de 4 paramètres : l'indice articulaire ( nombre d 'articulations douloureuses - sauf pieds chevilles et hanches non comptabilisées ), l'indice synovial (nombre d 'articulations gonflées - sauf pieds chevilles et hanches), activité de la maladie évaluée sur une échelle de 0 à 100 par le patient, et vitesse de sédimentation. Après plusieurs années d'évolution apparaissent les déformations caractéristiques, secondaires à la destruction articulaire et à l'atteinte tendineuse :
- aux poignets : subluxation antérieure de la main, subluxation postérieure de la tête cubitale "en touche de piano" pouvant conduire à la rupture du tendon extenseur du 5 doigt.
- aux mains : déformations des doigts en maillet ( flexion de l'IPD ), en col de cygne (flexion de l'IPD et hyperextension de l'IPP ), ou en boutonnière ( hyperextension de l'IPD et flexion de l'IPP) ; déformation du pouce en Z ; fréquent "coup de vent cubital" des doigts ( déviation latérale des doigts ) ; aspect des mains en dos de chameau ( gonflement des rangées MCP et carpiennes et atrophie des muscles interosseux)
- aux coudes et genoux : flessum irréductible
- aux pieds : orteils "en marteau" ou en griffe, coup de vent péronier (déviation latérale des orteils), hallux valgus (déviation interne du 1 orteil) et quintus varus (déviation interne du 5 orteil) aboutissant à un avant-pied triangulaire ; affaissement de la voûte plantaire
- enraidissement des hanches et des épaules
- sur le rachis cervical : atteinte tardive, comportant en particulier une possible subluxation atloïdo-axoidienne qui concerne les deux premières vertèbres et peut conduire à une compression de la moelle épinière cervicale en l'absence de traitement.
- ruptures tendineuses compliquant l'évolution des ténosynovites. Dans les polyarthrites très évoluées, les poussées inflammatoires ont tendance à devenir moins fréquentes. On assiste alors à l'extinction progressive de la maladie. À ce stade, les douleurs sont plus fréquemment d'horaire mécanique ( prédominance le soir et aux mouvements, absence de dérouillage articulaire matinal) liées aux destructions articulaires. La polyarthrite rhumatoïde est une affection d'évolution et de gravité très hétérogènes. Le retentissement fonctionnel, socioprofessionnel, psychologique peut être considérable. Schématiquement on considère que 30% sont d'évolution relativement bénigne, 50% intermédiaires et 20% sévères. La définition de la sévérité n'est cependant pas consensuelle actuellement. Actuellement, on rattache la gravité d'une polyarthrite rhumatoïde à :
- l'altération de la qualité de vie qu'elle entraîne, évaluée par le score HAQ (Health Assessment Questionnaire),
- et à l'importance des destructions articulaires.

Evolution extra-articulaire

- D'autres atteintes portant sur des organes extra-articulaires sont possibles : poumons, cœur, système nerveux périphérique, "syndrome sec" avec l'œil sec et bouche sèche (syndrome de Gougerot-Sjögren).

Traitement

La stratégie thérapeutique comporte plusieurs volets

Traitement symptomatique

Il permet le soulagement des symptômes. Il peut comporter le repos simple lors des poussées, les traitements antalgiques classiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticostéroïdes à faible dose, inférieure à 10 mg/jour pour en limiter les effets secondaires. Dans les poussées très inflammatoires polysynoviales, un ou plusieurs bolus peuvent être réalisées pour soulager rapidement le patient en attendant l'efficacité d'un nouveau traitement de fond.

Traitements de fond

Aussi appelés " DMARD" (disease modifying anti-rheumatic drugs) visant à contrôler les manifestations inflammatoires cliniques de la maladie, et à freiner son évolution destructrice. Leur efficacité est en général retardée (1 à 3 mois), suspensive (reprise d'activité à l'arrêt), et malheureusement inconstante, et épuisable obligeant à changer de molécule. Ils doivent donc être constamment adaptés à l'activité inflammatoire et à la sévérité de la maladie. Principales molécules:
- pratiquement abandonnés en raison d'une tolérance médiocre : sels d'or, D-pénicillamine ;
- utilisé dans les polyarthrites peu actives et non érosives ou dans les polyarthrites inclassées : antipaludéens de synthèse hydroxychloroquine (Plaquénil) ; il possède une efficacité clinique mais ne prévient pas les destructions.
- utilisés en première intention : méthotrexate (Méthotrexate, Novatrex) le plus utilisé, à la dose de 10 à 20 mg/ semaine, par voie orale sous cutanée ou intra-musculaire ; léflunomide (Arava) ; sulfasalazine, (Salazopyrine). L' association de ces molécules ( en particulier salazopyrine + méthotrexate +/- hydroxyplaquenil) pourrait en améliorer l'efficacité, cependant cette idée reste discutée.
- parfois utilisés dans les formes sévères : certains immunosuppresseurs comme l'azathioprime (Imurel), la ciclosporine (Neoral, Sandimmum)
- réservées aux formes sévères d'emblée, ou en cas d'échec ou d'échappement aux traitements précédents : les biothérapies
- les anti-TNF alpha : infliximab (Remicade) en perfusions de 3 à 5 mg/kg toutes les 8 semaines, Etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira). Leur efficacité clinique et radiologique est souvent spectaculaire, au prix d'effets secondaires de gravité variable, principalement infectieux (en particulier tuberculose mais aussi aussi autres infections bactériennes et virus). L'initiation du traitement, de prescription hospitalière, comporte une recherche systématique de foyer infectieux et notamment d'une tuberculose latente. Ces molécules doivent systématiquement être associées à un autre traitement de fond ( méthotrexate, léflunomide…) afin de prévenir l'apparition d'anticorps anti-antiTNFalpha, qui favoriseraient les résistances et les allergies au traitement.
-Un inhibiteur du CTLA4 : l'abatacept commercialisé sous le nom d'Orancia® est approuvé en France, dans la prise en charge des polyarthrites réfractaires aux anti TNF, il s'administre sous forme de perfusions mensuelles à la dose de 8 mg/ kg en une vingtaine de minutes.
- les antagonistes du récepteur de l'interleukine-1 : anakinra (Kineret), peu utilisés en raison d'une efficacité médiocre.
- les anti-CD20: rituximab (Mabthera), après échec des anti-TNF alpha sont également disponibles, Il sont utilisés en association avec des perfusions de corticoides, deux perfusions à 15 jours d'intervalles, et ont un effet de déplétion des lymphocytes B sur au moins six mois.
- en cours d'évaluation : un nouvel anti-TNF alpha : le golimumab ; un anti-Il6 : le MRA ; d'autres anti CD 20 Ocrelizumab, et des inhibiteurs des MAP kinases. Outre les molécules, les stratégies d'utilisations des traitements semblent également très importantes pour obtenir une rémission, plusieurs études comme TICORA, Fin RaCo, et BEST notamment dont les dernières conclusions ont fait l'objet d'une communication orale lors du dernier congrès européen de rhumatologie suggèrent que l'utilisation précoces d'une combinaison de traitement de fond à bonne dose et tôt dans l'histoire de la maladie donnait plus de rémission, et permet plus souvent l'arrêt des anti TNF, que dans les suites d'une initiation tardive. De plus la mesure du DAS tous les trois mois avec un Seuil à 2, 4 constitue un élément décisionnel important dans l'obtention d'une rémission.

Traitements locaux

-Infiltrations intra-articulaires de dérivés corticoïdes, à visée symptomatique, dans le cas d'une ou de quelques articulations gonflées malgré une maladie peu active par ailleurs.
- Synoviorthèse isotopique (injection intra-articulaire d'isotopes radioactifs) ou chimique (injection d'acide osmique), visant à la destruction de la synoviale d'une articulation restant inflammatoire malgré les infiltrations de corticoïdes ;
- chirurgie : synovectomie d'une petite articulation inflammatoire malgré les mesures précédentes, ténosynovectomie ; au stade tardif de destruction artiuclaire : correction d'une déformation invalidante ou douloureuse (arthrodèse du poignet ou de l'arrière pied…), ou arthroplastie qui concerne principalement les grosses articulations : hanches, genoux, épaules, plus rarement poignets et MCP ; réparation d'une rupture tendineuse.

Rééducation

- Kinésithérapie : règles d'hygiène de vie et exercices posturaux, confections d'attelles de repos (portées pendant la nuit) et orthèses qui s'opposent aux attitudes vicieuses et aux déformations articulaires ;
- Ergothérapie : elle aide à la réadaptation du patient dans son environnement habituel.

Autres mesures

- Information concernant la maladie, individuellement et au sein de groupes de patients
- Orientation vers des associations de malades
- Prise en charge à 100% des soins au titre de l'ALD 30.

Diagnostic différentiel

Notes et références

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